ขอรับรองว่าถูกต้องตามความเป็นจริง
ลงลายมือชื่อ....................
(...................)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เพื่อ......................
1/ ให้จัดเรียงลำดับตามวันถึงกำหนดใช้เงินก่อน
หนังสือขอชำระหนี้
ทำที่....................
วันที่.............................
เรียน ผู้อำนวยการ ฝ่ายกำกับการแลกเปลี่ยนเงินและสินเชื่อ
ธนาคารแห่งประเทศไทย
ที่ เรื่อง ขอชำระหนี้
ด้วยข้าพเจ้า......(สถาบันการเงิน).....มีความประสงค์จะขอชำระ
หนี้ตามที่ได้ขายตั๋วสัญญาใช้เงินของผู้ประกอบกิจการในจังหวัดสงขลาและสตูล ตามหนังสือธนาคาร
แห่งประเทศไทย ที่ ธปท.ฝกช.(22)ว............/2548 ลงวันที่....................
เรื่อง การให้ ความช่วยเหลือทางการเงินแก่ผู้ประกอบกิจการในจังหวัดสงขลาและสตูล
จำนวน.........ฉบับ เป็นเงิน..............บาท ดังรายละเอียดต่อไปนี้
ลำดับที่ เลขที่ตั๋ว ผู้ออกตั๋ว จำนวนเงิน วันที่ขาย วันถึงกำหนดใช้เงิน
รหัส ชื่อ ตามตั๋วสัญญาใช้เงิน ขอชำระ
- - - - - - - -
จึงเรียนมาเพื่อโปรดหักเงินจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้าที่ธนาคารแห่งประเทศไทย
เพื่อชำระหนี้ดังกล่าวข้างต้น
ขอแสดงความนับถือ
ลงลายมือชื่อ...........................
(..................................)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เพื่อ.................................