การขยายความคุ้มครองประกันสังคมแก่คู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตน

คณะรัฐมนตรีรับทราบและอนุมัติตามที่กระทรวงแรงงานเสนอ ดังนี้

1. รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการขยายความคุ้มครองประกันสังคมแก่คู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตน ตามที่กระทรวงแรงงานเสนอ และให้กระทรวงแรงงานรับความเห็นของกระทรวงสาธารณสุขไปพิจาณาดำเนินการต่อไป

2. อนุมัติให้ขยายระยะเวลาการบังคับใช้ร่างพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ..) พ.ศ. .... ที่อยู่ระหว่างการตรวจพิจารณาของสำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา ตามร่างมาตรา 1 จากเดิม “ให้ใช้บังคับเมื่อพ้นกำหนดเก้าสิบวันนับแต่ประกาศในราชกิจจานุเบกษา” เป็น “ให้ใช้บังคับเมื่อพ้นกำหนดหนึ่งร้อยยี่สิบวันนับแต่ประกาศในราชกิจจานุเบกษา” และให้ส่งสำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกาเพื่อประกอบการตรวจพิจารณาร่างพระราชบัญญัติดังกล่าวต่อไป

ข้อเท็จจริง

กระทรวงแรงงานเสนอว่า เนื่องจากการขยายความคุ้มครองประกันสังคมแก่คู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตน เป็นการดำเนินการตามนโยบายสังคมและคุณภาพชีวิตด้านแรงงานของรัฐบาล โดยจะปฏิรูประบบประกันสังคมให้มีความ เข้มแข็งมั่นคง ซึ่งการขยายความคุ้มครองดังกล่าวเป็นการออกเงินสมทบโดยรัฐบาลแต่เพียงฝ่ายเดียว สำนักงานประกันสังคมจึงได้รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับจำนวนคู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตน ดังนี้

1. ประมาณการจำนวนคู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตน ปี 2551

                     รายการ                                                            จำนวน
          1. จำนวนคู่สมรส (กรมการปกครอง)                                                  2.88
          2. จำนวนบุตร                                                                      3
             2.1 บุตร (รับเงินสงเคราะห์บุตร อายุ 0-6 ปี)                                        1.3
             2.2 บุตร (อายุมากกว่า 6 ปี คำนวณจากการใช้บริการกรณีคลอดบุตร)                        1.7
          รวมจำนวนคู่สมรสและบุตร                                                           5.88

รวมจำนวนคู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตนคิดเป็น 63% ของผู้ประกันตนปี 2551

2. สถานะเงินกองทุนประกันสังคม 4 กรณี (กรณีเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ ตาย) มีเงินสะสมตั้งแต่ปี 2534-2551 ประมาณ 88,000 ล้านบาท อย่างไรก็ตาม เงินประโยชน์ทดแทนที่จ่ายจำนวนแต่ละปีของกองทุน 4 กรณี มีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์อย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ คาดการณ์ว่าประมาณการรายจ่ายปี 2552 จำนวน 31,110 ล้านบาท

3. ค่าใช้จ่ายในการจ่ายสิทธิประโยชน์เงินกองทุนประกันสังคม รวม 4 กรณี ดังนี้

3.1 เงินสมทบกองทุนประกันสังคมที่จัดเก็บจากนายจ้างและลูกจ้างฝ่ายละร้อยละ 1.5 ได้แบ่งการจ่ายประโยชน์ทดแทน 4 กรณี คือ

                 กรณีที่ได้รับประโยชน์ทดแทน                  อัตราการแบ่งจ่ายประโยชน์ทดแทน
                 กรณีเจ็บป่วย                                                  0.88
                 กรณีคลอดบุตร                                                 0.12
                 กรณีทุพพลภาพ                                                 0.44
                 กรณีตาย                                                     0.06

3.2 การจ่ายประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยประกอบด้วย ค่าบริการทางการแพทย์ซึ่งแบ่งออกเป็นค่าบริการทางการแพทย์กรณีทั่วไป ได้แก่ ค่าเหมาจ่ายรายหัว ค่าภาระเสี่ยง เงินเพิ่มให้สถานพยาบาลตามอัตราการใช้บริการ และค่าบริการทางการแพทย์ กรณีพิเศษ ได้แก่ ค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการรักษาพยาบาลที่ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง รวมทั้งค่าอวัยวะเทียม และเงินทดแทนการขาดรายได้กรณีเจ็บป่วย

4. ในปี 2551 มีการรับเงินสมทบทั้ง 4 กรณี รวม 37,582.60 ล้านบาท และจ่ายประโยชน์ทดแทนจำนวน 25,530.69 ล้านบาท โดยจำแนก ดังนี้

การรับเงินสมทบและจ่ายประโยชน์ทดแทน ปี 2551

          กรณีที่ได้รับ                                                          ประมาณการ
          ประโยชน์ทดแทน             จำนวนการรับ           จำนวนการจ่าย      รายจ่ายปี 2552
                                      เงินสมทบ          ประโยชน์ทดแทน
          กรณีเจ็บป่วย          22,048.46 ล้านบาท      18,525.48 ล้านบาท     23,890 ล้านบาท
          กรณีคลอดบุตร          3,006.61 ล้านบาท       5,741.83 ล้านบาท      5,640 ล้านบาท
          กรณีทุพพลภาพ         11,024.23 ล้านบาท         253.63 ล้านบาท        340 ล้านบาท
          กรณีตาย              1,503.30 ล้านบาท       1,009.75 ล้านบาท      1,240 ล้านบาท
          รวม                37,582.60 ล้านบาท      25,530.69 ล้านบาท     31,110 ล้านบาท

5. ประมาณการค่าใช้จ่ายปี 2552 สำหรับประโยชน์ทดแทนแก่คู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตน จำนวน 5.88 ล้านคน รวมค่าใช้จ่ายเฉลี่ย 2,452 บาท/คน/ปี คิดเป็นค่าใช้จ่ายทั้งหมด 14,416 ล้านบาทคือ

          ประโยชน์ทดแทน                              ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยใน          ค่าใช้จ่ายทั้งหมดใน

การจ่ายประโยชน์ทดแทน การจ่ายประโยชน์ทดแทน

          สิทธิประโยชน์ประกันสังคมกรณีตาย                  192 บาท/คน/ปี            1,127 ล้านบาท

ทุพพลภาพ และเงินทดแทนการขาด

รายได้กรณีเจ็บป่วย (ยกเว้นกรณีคลอด

บุตรและค่าบริการทางการแพทย์กรณี

เจ็บป่วย)

          ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทั่วไป                 2,046 บาท/คน/ปี           12,030 ล้านบาท
          ค่าบริการทางการแพทย์กรณีพิเศษ                   214 บาท/คน/ปี            1,259 ล้านบาท

6. แนวทางการปรับลดค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการบริการทางการแพทย์กรณีทั่วไป ดังนี้

6.1 ปรับระบบการเข้ารับบริการ โดยขยายการเริ่มต้นเข้ารับบริการในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิให้มากกว่าปัจจุบันและเมื่อมีกรณีที่จำเป็นต้องรับบริการระดับที่สูงกว่าสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิจะเป็นผู้ส่งต่อให้ผู้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาลคู่สัญญาหลัก และสถานพยาบาลระดับสูงต่อไป

6.2 ปรับเกณฑ์มาตรฐานสถานพยาบาลคู่สัญญาหลักของประกันสังคมให้ลดขนาดลงจาก 100 เตียง เพื่อเปิดโอกาสให้สถานพยาบาลขนาดกลางหรือขนาดเล็กเข้าสู่ระบบประกันสังคม ซึ่งจะเป็นการขยายจำนวนสถานพยาบาลคู่สัญญาหลักเพิ่มขึ้นให้รองรับจำนวนผู้ใช้บริการและครอบคลุมพื้นที่มากขึ้น

6.3 ปรับระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาล โดยแยกจ่ายตามประเภทบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในแทนระบบเหมาจ่ายรายหัวเฉลี่ยในภาพรวมปัจจุบัน

ทั้งนี้ คาดว่าจะสามารถปรับลดค่าใช้จ่ายได้ประมาณ 200 บาท/คน/ปี อย่างไรก็ตาม การดำเนินงานดังกล่าวจำเป็นต้องให้สถานพยาบาลของรัฐบาลและสถานพยาบาลในการกำกับดูแลของรัฐสนับสนุนการให้บริการแก่ผู้มีสิทธิในระบบประกันสังคมมากขึ้น โดยไม่จำกัดจำนวนผู้เลือกสถานพยาบาลและต้องมีการกำหนดพื้นที่รับผิดชอบในการให้บริการของสถานพยาบาล

7. จากข้อมูลตามข้อ 1-6 พบว่า อัตราภาระค่าใช้จ่ายสำหรับประโยชน์ทดแทน 3 กรณี ที่จะจัดให้แก่คู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตนมีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง และคาดว่าจะเกิน 2,202 บาท/คน/ปี ซึ่งเป็นเงินเหมาจ่ายรายหัวที่รัฐบาลจ่ายให้กับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งแม้ว่าจะปรับลดค่าใช้จ่ายแล้วก็ยังสูงกว่าเล็กน้อย ดังนั้น หากมีการขยายความคุ้มครองประกันสังคมแก่คู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตน สำนักงานประกันสังคมจำเป็นต้องได้รับจัดสรรงบประมาณจากรัฐบาลไม่น้อยกว่างบเหมาจ่ายรายหัวที่รัฐบาลจ่ายให้กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในแต่ละปี

8. เพื่อให้การพิจารณาขยายความคุ้มครองประกันสังคมแก่คู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตนเป็นไปด้วยความรอบคอบและรัดกุม สำนักงานประกันสังคมจึงขอขยายระยะเวลาการบังคับใช้กฎหมายจาก 90 วันเป็น 120 วัน รวมทั้งให้มีการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการเพื่อพิจารณาสิทธิประโยชน์ดังกล่าว โดยมีผู้แทนฝ่ายลูกจ้างเป็นประธานอนุกรรมการ

--ที่ประชุมคณะรัฐมนตรี นายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ (นายกรัฐมนตรี) วันที่ 1 กันยายน 2552 --จบ--