ธุรกิจการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯและการเดินทางไปรับการรักษานอกประเทศสหรัฐฯ

การศึกษาข้อมูลธุรกิจการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯและการเดินทางไปรับการรักษานอกประเทศสหรัฐฯในขณะนี้จำเป็นต้องแบ่งออกเป็นสองช่วงเวลาคือ

1. การศึกษาข้อมูลอุตสาหกรรมก่อนการออกกฎหมายปฏิรูปการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯ ระยะเวลาสิ้นสุดลงเมื่อเดือนมีนาคม 2010

2. การศึกษาและคาดการณ์สถานะการณ์อุตสาหกรรมหลังการออกกฎหมายปฏิรูปการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯ ระยะเวลาเริ่มต้นในเดือนมีนาคม 2010

ระบบการประกันสุขภาพของสหรัฐฯ

ก่อนการออกกฎหมายปฏิรูปการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯหรือที่เรียกกันทั่วไปว่า health care reform อุตสาหกรรมการรักษาพยาบาลของพลเมืองสหรัฐฯไม่มีระบบที่เป็นมาตรฐานและที่ชัดเจน พลเมืองกลุ่มหนึ่งจะไม่มีประกันสุขภาพใดๆทั้งสิ้น พลเมืองสหรัฐฯกลุ่มที่มีประกันสุขภาพอาจจะได้การประกันสุขภาพจาก

1. การซื้อประกันสุขภาพส่วนตัว

1.1 ป็นการซื้อประกันเองเป็นการส่วนตัว เฉพาะบุคคล หรือเฉพาะครอบครัว

1.2 เป็นการซื้อประกันให้ตนเองและสมาชิกภายในครอบครัวภายใต้การช่วยเหลือของนายจ้างที่เป็นแบบส่วนตัวหรือที่เป็นแบบกลุ่ม (group insurance)

2. ใช้ประกันสุขภาพของรัฐบาลที่มีให้สำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติตามกฎหมายที่จะได้รับการประกันสุขภาพ

2.1 สำหรับผู้สูงอายุ (Medicare)

2.2 สำหรับผู้มีรายได้น้อยและผู้พิการ (Medicaid)

2.3 สำหรับกองทัพ

2.4 สำหรับทหารผ่านศึก

ลักษณะของประกันสุขภาพในสหรัฐฯก่อนการปฏิรูปการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯ

1. ส่วนใหญ่ของการประกันสุขภาพในสหรัฐฯในขณะนี้รวมถึงโปรแกรม Medicare บางชนิดจะเป็นในรูปแบบ “managed care plans” ซึ่งเป็นวิธีการที่ครองตลาดการประกันสุขภาพของสหรัฐฯมาเป็นเวลานาน

การประกันสุขภาพในลักษณะนี้ บริษัทธุรกิจที่ขายประกันสุขภาพจะมีอำนาจเหนือผู้ซื้อประกันในเรื่องของการตัดสินใจในวิธีการรักษาพยาบาล โดยมีการกำหนดเงื่อนไขที่เข้มงวดถึงระดับและความถี่ของการรักษาพยาบาลจำกัดการเข้าถึงการรักษาพยาบาล และควบคุมระดับของการหักจ่ายคืนเงินชดเชยค่ารักษาพยาบาลก้อนแรก (deductable)

วัตถุประสงค์ของบริษัทประกันสุขภาพสหรัฐฯที่ใช้ระบบ “managed care plans” ก็เพื่อ

(ก) ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล บริษัทเหล่านี้จะต่อรองราคากับผู้ให้การรักษาพยาบาล/สถานพยาบาลให้ลดค่าธรรมเนียมให้ถูกลงโดยแลกกับการที่บริษัทประกันสุขภาพจะป้อนคนไข้ให้ผู้ให้การรักษาพยาบาล/สถานพยาบาลนั้นๆอย่างสม่ำเสมอ

(ข) พัฒนาจัดทำและกำหนดมาตรฐานการรักษาโรคแต่ละโรคของผู้ซื้อประกัน

(ค) กำหนดให้ผู้ให้การรักษาพยาบาล/สถานรักษาพยาบาลต้องได้รับอนุมัติแผนการรักษาพยาบาลก่อนที่จะรับคนไข้เข้าไปรักษาตัว ทั้งนี้ยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน และ

(ง) สนับสนุนการออกใบสั่งยาที่เป็นยาราคาไม่แพงนัก

บริษัทประกันสุขภาพสหรัฐฯที่ใช้ระบบ “managed care plans” บางบริษัทจะใช้นโยบายให้คุณและให้โทษที่เป็นด้านการเงินแก่ผู้ให้การรักษาพยาบาล/สถานรักษาพยาบาล กล่าวคือผู้ให้การรักษาพยาบาล/สถานรักษาพยาบาลที่รักษาระดับของการส่งต่อคนไข้หรือการทำการทดสอบ/วิเคราะห์โรคคนไข้ให้อยู่ในระดับต่ำจะได้รับข้อเสนอที่เป็นการตอบแทนทางการเงินในรูปแบบต่างๆจากบริษัทประกันสุขภาพ ผู้ให้การรักษาพยาบาล/สถานรักษาพยาบาลที่สั่งการรักษาพยาบาลที่บริษัทประกันสุขภาพเห็นว่าไม่จำเป็นอาจจะถูกลงโทษทางการเงินด้วยวิธีต่างๆ

ในระบบ managed care plans บริษัทประกันสุขภาพจะทำสัญญากับแพทย์หรือโรงพยาบาลบางแห่งไว้ เพื่อให้บริการแก่สมาชิกที่ซื้อประกันสุขภาพในแบบนี้ แพทย์หรือโรงพยาบาลเหล่านี้ถือเป็น “เครือข่าย” ของบริษัทประกัน บริษัทประกันอาจจะไม่จ่ายเงินถ้าผู้เอาประกันไปใช้บริการนอก”เครือข่าย” หรืออาจจะจ่ายแต่จะเป็นการจ่ายน้อยกว่าที่จะจ่ายให้แก่การใช้บริการภายใน “เครือข่าย” “managed care plans” แบ่งออกง่ายๆเป็น 3 ประเภทคือ

(1) health maintenance organizations หรือที่เรียกกันโดยทั่วไปว่า HMOs ผู้ประกันในลักษณะนี้จะต้องพบแพทย์หรือพยาบาล APRN (advanced practice registered nurse) เพื่อรับการรักษาพยาบาลเบื้องต้น และแพทย์หรือพยาบาล APRN ที่ให้การรักษาในเบื้องต้นนี้จะเป็นผู้ออกคำสั่งว่าจะส่งต่อคนไข้ให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางหรือไม่อย่างไร แพทย์หรือพยาบาลในระบบ HMOs มาจากการจ้างใน 4 ลักษณะ คือ

(ก) Staff Model บริษัทประกันสุขภาพจ้างแพทย์ทำงานที่สถานที่ทำงาน (work onsite)

(ข) Group Model บริษัทประกันสุขภาพทำสัญญาจ้างกลุ่มแพทย์ทำงานให้เฉพาะกับบริษัทประกันสุขภาพเท่านั้น (exclusive)

(ค) Network Model คล้ายกับ group model ยกเว้นว่าแพทย์ที่ทำงานให้กับบริษัทประกันสุขภาพสามารถรักษาคนไข้นอกที่ไม่ได้เป็นสมาชิกการประกันสุขภาพตามแผนประกันสุขภาพนี้ได้

(ง) Independent Practice Association (IPA) บริษัทประกันสุขภาทำสัญญาจ้างแพทย์ที่ประกอบอาชีพส่วนตัวมาดูแลรักษาคนไข้ที่มีประกันแบบ HMOs ในอัตราค่ารักษาที่กำหนดไว้แล้วสำหรับการพบแพทย์หนึ่งครั้งและที่ได้มีการจ่ายชำระล่วงหน้าให้แพทย์ไว้แล้ว

(2) preferred provider organizations หรือที่เรียกกันโดยทั่วไปว่า PPOs การประกันในลักษณะนี้มีความยืดหยุ่นมากกว่า HMOs เนื่องจาก PPOs เป็นระบบที่บริษัทประกันสุขภาพทำการต่อรองกับเครือข่ายแพทย์หรือสถานพยาบาลเพื่อขอรับอัตราค่ารักษาพยาบาลที่เป็นราคาลดสำหรับสมาชิกประกันสุขภาพในแบบนี้ PPOs ยอมให้สมาชิกที่ประกันสุขภาพแบบนี้ไปหาการรักษาจากผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางได้เลยโดยไม่ต้องได้รับการส่งต่อจากผู้ที่ให้การรักษาในเบื้องต้น PPOs จะใช้ระบบการให้รางวัลที่เป็นด้านการเงินกับสมาชิกผู้ซื้อประกันที่แสวงหาการรักษาพยาบาลจาก แพทย์หรือสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายของบริษัทให้ประกันสุขภาพ

(3) point-of-service หรือที่เรียกกันโดยทั่วไปว่า POS ผู้ซื้อประกันในลักษณะนี้สามารถเลือกได้ว่าจะใช้ระบบ HMOs หรือ PPOs ในแต่ละครั้งของการรักษาพยาบาล ปกติแล้ว POS สนับสนุนให้สมาชิกแสวงหาการรักษาพยาบาลจากแพทย์หรือสถานพยาบาลที่อยู่ภายในเครือข่ายโดยการเก็บค่าธรรมเนียมบริการในราคาต่ำ แต่ก็เปิดโอกาสทางเลือกที่ผู้ซื้อประกันจะไปหาแพทย์หรือใช้สถานพยาบาลนอกเครือข่ายได้ตามต้องการ การประกันในรูปแบบ POS นี้จะมีค่าพรีเมี่ยมสูงการหักจ่ายเงิน (deductible) สูง หรือในกรณีที่เลือกที่จะใช้บริการแพทย์หรือสถานพยาบาล นอกเครือข่ายก็จะต้องร่วมจ่ายเงิน (co-payment) ในอัตราที่สูงมากยิ่งขึ้น

2. โปรแกรม Medicare และ Medicaid

Medicare และ Medicaid เป็นโปรแกรมการรักษาพยาบาลที่รัฐบาลสหรัฐฯทั้งในระดับรัฐบาลกลาง (Medicare) และในระดับรัฐบาลมลรัฐ (Medicaid) ที่มีให้แก่พลเมืองสหรัฐฯ

2.1 Medicare เป็นโปรแกรมประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางสหรัฐฯ มีประมาณการณ์ว่าในปี 2010 สหรัฐฯมีพลเมืองที่ได้รับ Medicare ประมาณ 47.2 ล้านคน คุณสมบัติเบื้องต้นของผู้ทีจะเข้าโปรแกรม Medicare ได้คือ

(ก) พลเมืองสหรัฐฯที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป

(ข) พลเมืองที่มีอายุต่ำกว่า 65 ปีและมีความพิการบางอย่าง

(ค) พลเมืองทุกระดับอายุที่เป็นโรคไต-End-Stage Renal Disease จำเป็นต้องเข้าสู่ขบวนการฟอกไต (dialysis) หรือการเปลี่ยนไต

การจ่ายชำระเงินค่ารักษาพยาบาลในโปรแกรม Medicare แบ่งออกเป็น

1. ค่าใช้จ่ายโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้คนอเมริกันส่วนใหญ่ได้จ่ายชำระไปก่อนแล้วผ่านทางการหักภาษี Medicare Tax ออกจากรายได้ในแต่ละเดือนตามระบบการเสียภาษีเงินได้ของสหรัฐฯ

2. ค่ารักษาพยาบาล เป็นค่าพรีเมี่ยมที่ต้องจ่ายชำระเพิ่มเป็นรายเดือน สำหรับเป็นค่าหมอและค่ารักษาพยาบาลที่ไม่จำเป็นต้องอยู่ในโรงพยาบาล-outpatient care ค่าใช้จ่ายบางอย่างในโรงพยาบาลที่ค่าใช้จ่ายโรงพยาบาลในข้อ 1. ไม่ครอบคลุมถึง หรือค่ารักษาพยาบาลที่บ้าน

3. ค่ายาตามใบสั่งแพทย์ เป็นค่าพรีเมี่ยมที่ต้องจ่ายชำระเป็นรายเดือน

ในสถานะการณ์ปกติแล้ว Medicare จะไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นนอกประเทศ/นอกเขตปกครองสหรัฐฯ (Puerto Rice, U.s. Virgin Islands, Guam, American Samoa, North Mariana Islands) ทั้งนี้ยกเว้นในกรณีข้างล่างนี้ที่ Medicare จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เฉพาะในส่วนที่ Medicare ครอบคลุม

1. ผู้ป่วยอยู่ในสหรัฐฯเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินที่ต้องได้รับการรักษาพยาบาล แต่ผู้ป่วยอยู่ใกล้โรงพยาบาลในต่างประเทศมากกว่าโรงพยาบาลในสหรัฐฯที่ใกล้ที่สุดที่สามารถให้การรักษาการเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บดังกล่าวได้

2. ความเจ็บป่วยฉุกเฉินเกิดขึ้นในระหว่างการเดินทางจากอลาสก้าผ่านประเทศคานาดาไปยังรัฐอื่นๆในสหรัฐฯ และโรงพยาบาลในคานาดาอยู่ใกล้กว่าโรงพยาบาลในสหรัฐฯ ทั้งนี้การเดินทางในเส้นทางนี้(จากอลาสก้าข้ามคานาดาเพื่อไปยังรัฐอื่นในสหรัฐฯ หรือในทางกลับกัน)ต้องเป็นเส้นทางที่ตัดตรงมากที่สุดและไม่ถูกทำให้ล่าช้าโดยไม่มีเหตุผลที่สมควร

3. ผู้ป่วยอาศัยอยู่ในสหรัฐฯแต่โรงพยาบาลต่างชาติอยู่ใกล้บ้านผู้ป่วยมากกว่าโรงพยาบาลสหรัฐฯที่อยู่ใกล้ที่สุดที่สามารถรักษาผู้ป่วยได้ ทั้งนี้ไม่จำเป็นต้องเป็นการป่วยฉุกเฉินผู้บริโภคสหรัฐฯที่มี Medicare บางรายจะมี Medigap ด้วย Medigap คือการซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทเอกชนเพื่อเป็นการเพิ่มเติมจาก Medicare ที่ได้รับอยู่ โพลิซี่พื้นฐานของ Medigap จะครอบคลุมถึงการรักษาพยาบาลในต่างประเทศสำหรับการเจ็บป่วยฉุกเฉินที่เกิดขึ้น

ในระหว่างการเดินทางที่เป็นลักษณะของการเดินทางที่ Medicare ไม่ครอบคลุม ทั้งนี้การรักษาพยาบาลจะต้องเกิดขึ้นภายใน 60 วันแรกของการเดินทาง โดยMedigap จะจ่ายชำระให้ประมาณร้อยละ 80 ของค่ารักษาพยาบาลที่เป็นแบบฉุกเฉินและที่จำเป็นและตลอดชีวิตจะต้อง ไม่เกิน 50,000 เหรียญฯ

3. Medicaid เป็นโปรแกรมประกันสุขภาพของรัฐบาลระดับมลรัฐสำหรับบุคคลหรือครัวเรือนที่เป็นผู้มีรายได้ต่ำแต่ไม่ได้หมายความว่าคนที่มีรายได้ต่ำทุกคนจะได้รับ Medicaid คนที่จะเข้าสู่โปรแกรมนี้ได้ จะต้องมีคุณสมบัติตามที่กฎหมายกำหนด แต่ละมลรัฐมีแนวทางและกฎหมายในเรื่องนี้ที่แตกต่างกันออกไป โดยพื้นฐานแล้วรัฐจะจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้แก่ผู้ให้การรักษาพยาบาล บางมลรัฐจ่ายให้ ทั้งหมดบางมลรัฐผู้รับ Medicaid อาจจะต้องรับผิดชอบส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมีประมาณการณ์ว่าในปี 2010 แต่ละเดือนจะมีพลเมืองอเมริกันที่มาสมัครขอรับ Medicaid ประมาณ 54.6 ล้านคน ส่วนใหญ่หรือร้อยละ 49.5 เป็นเด็กและจะได้รับการรักษาพยาบาลในโปรแกรม Medicaid สำหรับเด็กคือ Children’s Health Insurance Program (CHIP)

2.3 โปรแกรมสำหรับกองทัพและทหารผ่านศึก เรียกว่า TRICARE (TRICARE Management Activity เป็นส่วนหนึ่งของ Military Health System, Department of Defense, Military Health System, Skyline 5, Suite 810, 5111 Leesburg Pike, Falls Church, VA 22041-3206) เป็นระบบการรักษาพยาบาลของกระทรวง กลาโหมสหรัฐฯที่จัดให้แก่สมาชิกที่เป็นบุคคลในเครื่องแบบ ทั้งที่ประจำการและที่เกษียณอายุไปแล้ว สมาชิกในครอบครัวของกองทัพสหรัฐฯทั้งที่อยู่ในสหรัฐฯ และที่ประจำการอยู่ในประเทศต่างๆทั่วโลก และบุคคลอื่นๆที่มีคุณสมบัติและถูกรับเข้าโปรแกรมนี้บริการ TRICARE มีทั้งในประเทศและนอกประเทศสหรัฐฯ

โปรแกรม TRICARE ในต่างประเทศแบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ

1. TRICARE Prime Overseas สำหรับเจ้าหน้าที่และครอบครัวที่ประจำการในต่างประเทศที่ถือว่าเป็น non-remote overseas การประกันสุขภาพประเภทนี้ในเบื้องต้นผู้รับประกันจะได้รับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่เป็นของกองทัพสหรัฐฯ ในกรณีที่สถานพยาบาลของกองทัพรักษาไม่ได้ก็จะส่งผู้ป่วยไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่นๆในประเทศนั้นๆ หรือในประเทศใกล้เคียงประเทศนั้นๆที่เป็นสถานพยาบาลที่ได้ทำสัญญาไว้กับกองทัพสหรัฐฯ

2. TRICARE Standard Overseas สำหรับผู้ที่ไม่มีคุณสมบัติที่จะสมัคร TRICARE Prime Overseas ผู้ที่เป็นสมาชิกในโปรแกรมนี้จะได้รับบริการรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาลของประเทศที่ตนประจำการหรืออาศัยอยู่ ไม่มีสิทธิเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของกองทัพสหรัฐฯที่ตั้งอยู่ในประเทศนั้นๆยกเว้นในกรณีที่ร้องขอและเมื่อมีที่ว่าง การไปขอรับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลในประเทศที่ตนอยู่อาศัยในขณะนั้นสามารถกระทำได้

โดยไม่จำเป็นต้องมีการส่งต่อโดยแพทย์ แต่การรักษาพยาบาลบางรายการจำเป็นต้องขอและได้รับอนุมัติเสียก่อน สมาชิกโปรแกรมนี้อาจจะต้องรับผิดชอบจ่ายชำระค่าบริการให้แก่สถานพยาบาลไปก่อนแล้วไปเรียกเก็บเงินคืนจาก TRICARE ในภายหลังบริษัทประกันสุขภาพที่ทำสัญญาไว้กับ TRICARE Overseas Programs ในขณะนี้คือ International SOS Assistance, Inc. (International SOS) เป็นผู้บริหารโปรแกรมในต่างประเทศ มีสำนักงานตั้งอยู่ในหลายประเทศรวมถึงประเทศไทยคือ International SOS Services (Thailand) Limited, 11th Floor, GPF Witthayu Towers, 93/1 Wireless Rd., Lumpini, Pathumwan, Bangkok 10330, Tel: 2 205-7755, Fax: 2 256 6340. ให้บริการข้าราชการพลเรือน ทหารสหรัฐฯ และบุคคลในครอบครัวในประเทศไทยและประเทศเพื่อนบ้านใกล้เคียง

สรุปสถานะการณ์การประกันสุขภาพของพลเมืองสหรัฐฯก่อนปี 2010

ในปี 2010 U.S. Census Bureau ได้ทำการสำรวจและทำรายงานการประกันสุขภาพของคนอเมริกันระหว่างปี 2008 - 2009 สรุปได้ดังนี้

1. ในปี 2009 ประมาณร้อยละ 16.7 ของพลเมืองสหรัฐฯหรือพลเมืองสหรัฐฯประมาณ 50.7 ล้านคนไม่มีประกันสุขภาพ เพิ่มขึ้นจากจำนวน 46.3 ล้านคนในปี 2008 พลเมืองที่ไม่มีประกันสุขภาพในที่นี้หมายความว่าในปีที่ทำการสำรวจบุคคลเหล่านนี้ไม่มีประกันสุขภาพใดๆทั้งสิ้น

2. ในปี 2009 พลเมืองสหรัฐฯ 253.6 ล้านคนมีประกันสุขภาพ ลดลงจากจำนวน 255.1 ล้านคนในปี 2008 และเป็นการลดลงเป็นครั้งแรกนับตั้งแต่ปี 1987 เป็นต้นมา พลเมืองที่มีประกันสุขภาพในที่นี้หมายความว่าในปีที่ทำการสำรวจ บุคคลเหล่านี้มีประกันสุขภาพชนิดใดชนิดหนึ่งตลอดทั้งช่วงเวลาการสำรวจหรือเฉพาะในช่วงเวลาหนึ่งของการสำรวจ

3. ร้อยละ 63.9 ของพลเมืองสหรัฐฯหรือประมาณ 194.5 ล้านคนมีประกันสุขภาพที่เป็นแบบส่วนบุคคล (private health insurance) ลดลงจากปี 2008 ที่เท่ากับร้อยละ 66.7 หรือ 201 ล้านคน การประกันแบบ private health insurance ในการสำรวจของ U.S. Census หมายถึง ประกันสุขภาพที่ได้มาจากนายจ้างหรือจากสหภาพแรงงาน หรือ ที่ผู้ประกันซื้อเองจากบริษัทประกันสุขภาพทั่วไป

4. ร้อยละ 30.6 ของพลเมืองสหรัฐฯหรือพลเมืองจำนวน 93.2 ล้านคนใช้ประกันสุขภาพที่เป็นของรัฐบาล (government health insurance) เป็นจำนวนที่มากที่สุดนับตั้งแต่ปี 1987 เป็นต้นมา เป็นจำนวนที่เพิ่มขึ้นจากปี 2008 ที่มีจำนวนร้อยละ 29 หรือ 87.4 ล้านคน (หมายเหตุ: government health insurance ในการสำรวจของ U.S. Census หมายถึง ประกันสุขภาพที่เป็นโปรแกรมของรัฐบาลกลางสหรัฐฯ ประกันสุขภาพที่เป็นของกองทัพ โปรแกรมประกันสุขภาพสำหรับเด็ก และการประกันสุขภาพของรัฐต่างๆ)

4.1 ในปี 2009 พลเมืองสหรัฐฯ 47.8 ล้านคนขอรับ Medicaid นับเป็นจำนวนที่มากที่สุดนับตั้งแต่ปี 1987 เป็นต้นมา

4.2 พลเมืองสหรัฐฯจำนวน 43.4 ล้านคนได้รับ Medicare เป็นจำนวนที่ไม่เปลี่ยนแปลงจากปี 2008

5. ส่วนใหญ่หรือร้อยละ 55.8 ของจำนวนพลเมืองสหรัฐฯหรือประมาณ 167.9 ล้านคนมีประกันสุขภาพที่เป็นประกันสุขภาพที่นายจ้างจัดหาให้ เป็นจำนวนที่ลดลงจาก 176.3 ล้านคนในปี 2008 และเป็นจำนวนที่ต่ำที่สุดนับตั้งแต่ปี 1987 เป็นต้นมา

6. ในระหว่างปี 2008-2009 พลเมืองสหรัฐฯที่ไม่มีประกันสุขภาพมีจำนวนเพิ่มขึ้นแยกตามเชื้อชาติ

6.1 คนผิวขาว เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 10.8 หรือ 21.3 ล้านคนเป็นร้อยละ 12.0 หรือ 23.7 ล้านคน

6.2 คนผิวดำ เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 19.1 หรือ 7.3 ล้านคน เป็นร้อยละ 21.0 หรือ 8.1 ล้านคน

6.3 คนเชื้อสาย Hispanic เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 3.07 หรือ 14.6 ล้านคน เป็นร้อยละ 32.4 หรือ 15.8 ล้านคน

7. อายุของพลเมืองสหรัฐฯที่ไม่มีประกันสุขภาพในระหว่างปี 2008 -2009

7.1 กลุ่มอายุที่ไม่มีประกันสุขภาพ(อัตราร้อยละของประชากรรวมทั้งสิ้น)ที่มีจำนวนเพิ่มขึ้นจากปี 2008

7.1.1 อายุต่ำกว่า 65 ปี มีจำนวนเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 17.3 เป็นร้อยละ 18.8

7.1.2 อายุระหว่าง 18 — 24 ปี มีจำนวนเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 28.6 เป็นร้อยละ 30.4

7.1.3 อายุระหว่าง 25 — 34 ปี มีจำนวนเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 26.5 เป็นร้อยละ 29.1

7.1.4 อายุระหว่าง 35 — 44 ปี มีจำนวนเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 19.4 เป็นร้อยละ 21.7

7.1.5 อายุระหว่าง 45 - 64 ปี มีจำนวนเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 14.4 เป็นร้อยละ 16.1

7.2 กลุ่มอายุที่ไม่มีประกันสุขภาพ (อัตราร้อยละของประชากรรวมทั้งสิ้น) ที่มีจำนวนคงที่ไม่แตกต่างจากปี 2008 มากนักคือ

7.2.1 อายุต่ำกว่า 18 ปี คิดเป็นร้อยละ 10 ของประชากรรวมทั้งสิ้น

7.2.2 อายุ 65 ปีขึ้นไป คิดเป็นร้อยละ 1.8 ของประชากรรวมทั้งสิ้น

8. พลเมืองสหรัฐฯที่ไม่มีประกันสุขภาพแยกตามสถานะภาพการเป็นพลเมืองสหรัฐฯ

8.1 ร้อยละ 14.1 หรือ 37.7 ล้านคนของพลเมืองที่เกิดในสหรัฐฯไม่มีประกันสุขภาพ

8.2 ร้อยละ 34.5 หรือ 13 ล้านคนอเมริกันที่เกิดนอกสหรัฐฯไม่มีประกันสุขภาพ

8.2.1 คนอเมริกันที่เกิดนอกสหรัฐฯและไม่ได้เปลี่ยนสัญชาติเป็นอเมริกันที่ไม่มีประกันสุขภาพมีจำนวนประมาณ 9.9 ล้านคน

8.2.2 พลเมืองที่เกิดนอกสหรัฐฯและเปลี่ยนสัญชาติเป็นอเมริกันแล้วที่ไม่มีประกันสุขภาพมีจำนวนประมาณ 3 ล้านคน

9. พลเมืองสหรัฐฯที่ไม่มีประกันสุขภาพแยกตามรายได้

9.1 ร้อยละ 26.6 ของพลเมืองในครัวเรือนที่มีรายได้ต่อปีต่ำกว่า 25,000 เหรียญฯ ไม่มีประกันสุขภาพ อัตรานี้เป็นอัตราคงที่ไม่แตกต่างจากปี 2008 มากนัก

9.2 ร้อยละ 21.4 ของพลเมืองในครัวเรือนที่มีรายได้ต่อปีระหว่าง 25,000 — 49,999 เหรียญฯ ไม่มีประกันสุขภาพ เป็นอัตราที่เพิ่มขึ้นจากปี 2008

9.3 ร้อยละ 16 ของพลเมืองในครัวเรือนที่มีรายต่อปีระหว่าง 50,000 — 74,999 เหรียญฯ ไม่มีประกันสุขภาพ เป็นอัตราที่เพิ่มขึ้นจากปี 2008

9.4 ร้อยละ 9.1 ของพลเมืองในครัวเรือนที่มีรายได้ต่อปีตั้งแต่ 75,000 เหรียญฯขึ้นไป ไม่มีประกันสุขภาพ เป็นอัตราที่เพิ่มขึ้นจากปี 2008

10. พลเมืองสหรัฐฯที่ไม่มีประกันสุขภาพแยกตามลักษณะการทำงาน

10.1 ส่วนใหญ่หรือร้อยละ 84.8 ของพลเมืองสหรัฐฯที่ทำงานเต็มเวลาตลอดทั้งปีมีแนวโนมว่าจะมีประกันสุขภาพ ในปี 2009 อัตราการไม่มีประกันสุขภาพของพลเมืองสหรัฐฯในกลุ่มนี้เพิ่มขึ้นเป็นจากร้อยละ 14.6 ในปี 2008 เป็นร้อยละ 15.2

10.2 ร้อยละ 70.3 ของพลเมืองสหรัฐฯที่ทำงานเต็มเวลาแต่ไม่ได้ทำงานตลอดทั้งปีมีประกันสุขภาพ

11. การประกันสุขภาพแยกตามพื้นที่

11.1 พื้นที่ที่จำนวนพลเมืองที่ไม่มีประกันสุขภาพอยู่ในระดับต่ำมากที่สุดเรียงตามลำดับมากไปหาน้อยได้ดังนี้คือ (ก) Northeast (ข) Midwest (ค) West และ (ง) South

11.2 พลเมืองที่ไม่มีประกันสุขภาพในปี 2009 ในพื้นที่เหล่านี้มีจำนวนเพิ่มขึ้น

(ก) Northeast เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 11.6 เป็นร้อยละ 12.4 หรือ 6.8 ล้านคน

(ข) Midwest เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 11.6 เป็นร้อยละ 13.3 หรือ 8.8 ล้านคน

(ค) West เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 17.4 เป็นร้อยละ 18.3 หรือ 13 ล้านคน และ

(ง) South เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 18.2 เป็นร้อยละ 19.7 หรือ 22.1 ล้านคน

การใช้จ่ายเงินเพื่อการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯก่อนการปฏิรูปการรักษาพยาบาลในปี 2008 การใช้จ่ายเงินเพื่อการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯประมาณการณ์ว่าเท่ากับ 2.3 แสนล้านเหรียญฯหรือประมาณร้อยละ 16.2 ของผลผลิตมวลรวมของประเทศ (GDP) ในจำนวนนี้ร้อยละ 34.8 เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษาพยาบาลในโปรแกรมของรัฐบาลสหรัฐฯคือโปรแกรม Medicare ร้อยละ 20.1 และโปรแกรม Medicaid ร้อยละ 14.7 มีประมาณการณ์ว่าในปี 2009 การใช้จ่ายเงินเพื่อการรักษาพยาบาลในประเทศสหรัฐฯจะเท่ากับ 2.5 แสนล้านเหรียญฯ หรือประมาณร้อยละ 17.3 ของผลผลิตมวลรวม (GDP) ของประเทศสหรัฐฯ ในจำนวนนี้ 1.2 แสนล้านเหรียญฯเป็นการใช้จ่ายเงินโดยภาครัฐสำหรับการประกันสุขภาพพลเมืองสหรัฐฯ ขยายตัวร้อยละ 8.7 และ 1.3 แสนล้านเหรียญฯเป็นการใช้จ่ายเงินของภาคเอกชนเพื่อการประกันสุขภาพ ขยายตัวร้อยละ 3 ประมาณการณ์ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลในปี 2009 เป็นอัตราการขยายตัวของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นจากปี 2008 ร้อยละ 5.7 การใช้จ่ายเงินที่เพิ่มขึ้นนี้สืบเนื่องมาจากจำนวนพลเมืองสหรัฐฯที่เข้าสู่ระบบการประกันสุขภาพของรัฐบาล Medicaid เพิ่มมากขึ้นอันเป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของจำนวนคนอเมริกันที่ตกงานและไม่ได้รับการประกันสุขภาพจากบริษัทประกันสุขภาพเอกชนที่นายจ้างจัดหาให้

ปัญหาและอุปสรรคสำคัญในระบบการรักษาพยาบาลของสหรัฐฯ

1. การรักษาพยาบาลในสหรัฐฯมีราคาแพงมากเป็นผลมาจากเงื่อนไขหลายประการด้วยกันที่รวมถึง

1.1 สหรัฐฯมีเทคโนโลยี่ใหม่ๆด้านการรักษาพยาบาลเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง เทคโนโลยี่ใหม่ๆเหล่านี้มีราคาเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ การนำเทคโนโลยี่เหล่านี้มาใช้ในการรักษาพยาบาลทำให้ค่ารักษาพยาบาลพุ่งสูงขึ้นเรื่อยๆเช่นกัน

1.2 สหรัฐฯผลิตยาใหม่ๆออกมาอย่างสม่ำเสมอ ยาเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นยาตามใบสั่งแพทย์และมีราคาแพงกว่ายารุ่นเก่าๆ การเปลี่ยนมาใช้ยารุ่นใหม่หมายถึงค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้น นอกจากนี้จำนวนพลเมืองสหรัฐฯที่ต้องการใช้ยาตามใบสั่งแพทย์มีเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ระดับอายุคนไข้ที่ต้องการใช้ยาที่เป็นยาตามใบสั่งแพทย์ลดต่ำลงเรื่อยๆ และมีอาการเจ็บป่วยด้วยโรคใหม่ๆเกิดมากขึ้น ทั้งหมดนี้เป็นเงื่อนไขที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลในสหรัฐฯพุ่งสูงขึ้น

1.3 ค่าใช้จ่ายในส่วนที่เป็นการบริหารสถานพยาบาล/ธุรกิจประกันสุขภาพอยู่ในระดับที่สูงมาก New England Journal of Medicine รายงานว่าในปี 1999 ค่าใช้จ่ายที่เป็นค่าบริหารงานด้านการรักษาพยาบาลของสหรัฐฯสูงถึง 1,059 เหรียญฯต่อคนต่อปี มีประมาณการณ์ว่าอัตราเฉลี่ยร้อยละ 20 ของค่าใช้จ่ายในระบบการรักษาพยาบาลของสหรัฐฯเป็นค่าใช้จ่ายด้านการบริหาร

1.4 โรงพยาบาลสหรัฐฯเปลี่ยนจากการทำธุรกิจแบบไม่หวังผลกำไรเป็นการทำธุรกิจแบบหวังผลกำไรเพิ่มมากขึ้นเรื่อย

1.5 พลเมืองสหรัฐฯที่ไม่มีประกันสุขภาพมีเป็นจำนวนมาก ทำให้ขาดการป้องกันและการรักษาพยาบาลในช่วงแรกเริ่มของอาการป่วยไข้ซึ่งเป็นช่วงที่ค่าใช้จ่ายในการป้องกันรักษายังไม่แพงนัก ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเข้าสู่การรักษาพยาบาลในระยะหลังจากที่เกิดการป่วยไข้แล้วซึ่งเป็นช่วง ของการรักษาพยาบาลที่มีจะมีค่าใช้จ่ายสูงกว่ามากการป้องกันและการรักษาในช่วงแรกเริ่มของอาการ

1.6 อายุของพลเมืองสหรัฐฯที่ส่วนใหญ่เป็นพลเมืองสูงอายุซึ่งเป็นกลุ่มพลเมืองที่มีแนวโน้มสูงมากที่สุดที่จะเกิดการเจ็บป่วย

ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้นส่งผลให้

(ก) ค่าธรรมเนียมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้น

(ข) นายจ้างผลักภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลให้แก่ลูกจ้างเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ผ่านทางการเพิ่มวงเงิน co-pays และ deductibles ที่ลูกจ้างต้องจ่ายชำระด้วย ตนเองในเวลาเข้ารับการรักษา พยาบาล

2. สหรัฐฯขาดการระบบการประกันสุขภาพของประชนที่มีแบบแผนและที่เป็นระบบที่ชัดเจนทำให้ยากแก่การควบคุมค่าใช้จ่ายและคุณภาพ นอกจากนี้ยังส่งผลทำให้เกิดความสับสนวุ่นวายในอุตสาหกรรมการให้บริการรักษาพยาบาลและเปิดโอกาสให้แก่ธุรกิจให้บริการประกันสุขภาพ แพทย์และสถานบริการรักษาโรค และบริษัท ผู้ผลิตเวชภัณฑ์ ที่จะแสวงหาผลกำไรและผลประโยชน์จากผู้บริโภคระบบการประกันสุขภาพของสหรัฐฯนับตั้งแต่ปี 2010 เป็นต้นไป

เป้าหมายสำคัญประการหนึ่งของประธานาธิบดีบารัค โอบามาในการเข้ามาบริหารประเทศสหรัฐฯคือการปฏิรูประบบการรักษาพยาบาลของสหรัฐฯ ทั้งนี้ด้วยเหตุผลความเชื่อที่ว่าการการรักษาพยาบาลที่ถูกทำให้เป็นระบบและมีระเบียบเป็นส่วนหนึ่งที่จะช่วยลดค่าใช้จ่ายของภาคเอกชนและภาครัฐและจะเป็นการช่วยฟื้นฟูเศรษฐกิจของสหรัฐฯในระยะยาว มีประมาณการณ์ว่าการปฏิรูประบบการรักษาพยาบาลของสหรัฐฯจะสามารถ ช่วยลดสภาวะขาดดุลย์ของสหรัฐฯได้ประมาณ 143 พันล้านเหรียญฯในเวลาสิบปีแรกของการบังคับใช้กฎหมายและจะทำให้คนอเมริกันประมาณ 32 ล้านที่ก่อนการออกกฎหมายนี้ไม่มีประกันสุขภาพสามารถมีประกันสุขภาพได้

ประธานาธิบดีโอบามาสามารถประสบความสำเร็จในการผลักดันให้มีการออกกฎหมายเพื่อการปฏิรูปและการจัดระเบียบระบบการประกันสุขภาพของพลเมืองสหรัฐฯที่เรียกว่า Patient Protection and Affordable Care Act หรือที่เรียกกันโดยทั่วๆไปว่า Affordable Care Act Affordable Care Act หรือที่นิยมเรียกกันว่า Healthcare Reform Bill ผ่านออกมาเป็นกฏหมายที่สมบูรณ์เมื่อประธานาธิบดีโอบาลงนามในร่างกฎหมายเมื่อวันที่ 23 มีนาคม 2010 กฎหมายเริ่มมีผลบังคับใช้ในปี 2010 โปรแกรมต่างๆที่จะเป็นการสนองและสนับสนุนเงื่อนไขต่างๆที่ระบุในกฎหมายจะถูกจัดทำขึ้นตลอดไปจนถึงปี 2014

Affordable Care Act รวมมาตรการที่บังคับให้บริษัทประกันสุขภาพของสหรัฐฯมีความรับผิดชอบมากยิ่งขึ้น ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯให้ต่ำลง ยกระดับมาตรฐานการให้การรักษาพยาบาลของสหรัฐฯ ให้สูงขึ้น เปิดโอกาสให้ประชาชนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลได้ง่ายยิ่งขึ้น สร้างบุคคลากรทางการแพทย์เพิ่มขึ้น และรวมถึงการปฏิรูปการรักษาพยาบาลที่รัฐบาลให้บริการคือ Medicare และ Medicaid ภายใต้กฎหมายฉบับนี้สหรัฐฯเชื่อว่าจะทำให้ค่าใช้จ่ายในการประกันสุขภาพของสหรัฐฯลดลงเพราะกฎหมายฉบับนี้

(ก) จะสร้างตลาดประกันสุขภาพที่เป็นของเอกชนขึ้นมาใหม่หลายๆตลาดและที่เป็นตลาดที่สามารถแข่งขันได้มากยิ่งขึ้น เปิดโอกาสให้คนอเมริกันและธุรกิจขนาดเล็กมีทางเลือกเพิ่มมากขึ้นในการแสวงหาประกันสุขภาพที่เสนอนโยบายที่ดีให้แก่ผู้ซื้อประกันโดยเฉพาะในเรื่องของขอบเขตการรักษาพยาบาลที่บริษัทประกันสุขภาพครอบคลุม

(ข) กำหนดให้บริษัทประกันสุขภาพรับผิดชอบในการรักษาราคาค่าประกันให้อยู่ในระดับที่ต่ำลง และป้องกันผู้บริโภคไม่ให้ถูกบริษัทประกันเอาเปรียบหรือการปฏิเสธการรักษาพยาบาล หรือปฏิเสธไม่รับประกันผู้ที่มีโรค/เจ็บไข้อยู่แล้ว

สาระสำคัญโดยสรุปของกฎหมาย Patient Protection and Affordable Care Act แยกตามกำหนดเวลาที่ข้อกำหนดกฎหมายเหล่านี้จะมีผลบังคับใช้

1. มีผลบังคับใช้แล้วในขณะนี้ คือการดำเนินงานที่เป็นการกวาดล้างการโกง Medicare, Medicaid และ CHIP (Children’s Health Insurance Program)

2. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2010 รัฐบาลสหรัฐฯจะให้ความช่วยเหลือธุรกิจขนาดเล็กในการจัดหาประกันสุขภาพให้แก่คนงาน การช่วยเหลือของรัฐบาลสหรัฐฯจะกระทำในรูปของการให้เครดิตภาษีในระหว่างร้อยละ 25 — 35 การดำเนินการในช่วงเวลานี้ถือเป็นการดำเนินการช่วงแรก (phase I) ของกฎหมาย

3. เริ่มต้นวันที่ 1 เมษายน 2010 รัฐบาลมลรัฐทุกมลรัฐจะได้รับเงินสมทบจากรัฐบาลกลางในรูปของ matching fund เพื่อให้รัฐบาลมลรัฐฯสามารถรับคนอเมริกันรายได้ต่ำที่ในอดีตไม่สามารถเข้าสู่โปรแกรม Medicaid ได้ให้สามารถเข้าร่วมในโปรแกรม Medicaid ได้เพิ่มมากยิ่งขึ้น

4. เริ่มต้นเดือนมิถุนายน 2010 ไปจนถึงสิ้นปี2010 ผู้สูงอายุในสหรัฐฯ(ประมาณว่าจะมีจำนวน 4 ล้านคน) จะได้รับเงินช่วยเหลือสำหรับค่ายาที่เป็นไปตามใบสั่งแพทย์ที่ในอดีตที่ผ่านมาผู้สูงอายุเหล่านี้ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในส่วนที่โปรแกรม Medicare ไม่จ่ายชำระ

5. เริ่มต้นวันที่ 1 มิถุนายน 2010 เริ่มต้นโปรแกรม Early Retiree Reinsurance Program โดยสรุปหมายถึงคนงานสหรัฐฯที่อายุระหว่าง 55 — 65 ปี ที่ออกจากงานก่อนที่จะมีอายุครบที่จะได้รับสิทธิเข้าโปรแกรม Medicare (65ปี) รวมถึงคู่สมรสและคนที่อยู่ภายใต้การดูแล (dependents) จะยังคงสามารถได้รับการประกันสุขภาพจากนายจ้างเก่าได้ไปจนกว่าโปรแกรม Exchanges ซึ่งเป็นโปรแกรมที่รัฐบาลจะจัดทำภายใต้กฎหมายใหม่นี้ออกมาภายในปี 2014 เพื่อให้บริการประกันสุขภาพที่คนอเมริกันจะสามารถหาซื้อได้ (affordable)

6. จัดทำโปรแกรม Pre-Existing Condition Insurance Plan ทั่วประเทศในวันที่ 1 กรกฏาคม 2010 เพื่อให้คนอเมริกันที่มีความเจ็บป่วยอยู่ก่อนแล้ว (pre-existing conditions) และไม่มีประกันสุขภาพมานานอย่างน้อย 6 เดือน สามารถมีประกันสุขภาพได้ กฎหมายให้ทางเลือกว่ารัฐบาลมลรัฐจะดำเนินการเองหรือจะให้รัฐบาลกลางโดยหน่วยงาน Department of Health and Human Services (HHS) เข้าไปดำเนินการ pre-existing condition อาจจะได้แก่เงื่อนไขที่เป็นสภาวะของสุขภาพ สภาวะการเจ็บป่วย ประสบการณ์ที่ผ่านมาในการร้องเรียกค่ารักษาพยาบาล ข้อมูลเกี่ยวกับพันธุกรรม หลักฐานว่ามีการทะเลาะและใช้ความรุนแรงภายในครอบครัว หรืออื่นๆที่เกี่ยวข้องกับ สุขภาพ

7. วันที่ 1 กรกฏาคม 2010 จัดทำ website ที่ง่ายต่อการใช้และมีข้อมูลต่างๆที่จะทำให้ผู้บริโภคสหรัฐฯสามารถเปรียบเทียบข้อเสนอและการครอบคลุมด้านการรักษาพยาบาลที่บริษัทประกันสุขภาพแต่ละบริษัทเสนอให้ เพื่อให้สามารถเลือกบริษัทประกันสุขภาพที่เหมาะกับตนเองได้โดยง่าย

8. แผนประกันสุขภาพอันใหม่ที่เริ่มต้นวันที่ 23 กันยายน 2010 หรือหลังจากวันที่ 23 กันยายน 2010 เป็นต้นไป

8.1 คนวัยหนุ่มสาวจะสามารถอยู่ภายใต้แผนการประกันสุขภาพของพ่อแม่ได้จนมีอายุครบ 26 ปีเต็ม นอกเสียจากว่าคนหนุ่มสาวเหล่านั้นได้รับประกันสุขภาพจากการทำงานที่นายจ้างจ่ายให้แล้ว ขณะนี้มีบริษัทประกันสุขภาพหลายบริษัทได้ยอมรับและเสนอโปรแกรมนี้ให้แก่ ลูกค้าแล้ว

8.2 แผนการประกันสุขภาพอันใหม่ทุกแผนจะต้องครอบคลุมบริการที่เป็นด้านการป้องกันโรค เช่น mammograms หรือ colonoscopies ให้แก่ผู้รับประกันฟรีโดยบริษัทประกันสุขภาพจะไม่สามารถเรียกเก็บค่า deductible หรือคิดค่า co-pay หรือ coinsurance จากผู้เอาประกันได้

8.3 ห้ามบริษัทประกันสุขภาพกลับลำและบอกยกเลิกการครอบคลุมการรักษาพยาบาลและปฏิเสธไม่จ่ายชำระเงินสำหรับบริการที่ผู้เอาประกันใช้ไปแล้ว โดยการไปค้นหาข้อมูลความผิดพลาดต่างๆทางด้านเทคนิคในใบสมัครซื้อประกันสุขภาพมาใช้เป็นเงื่อนไข กฎหมายถือว่า การกระทำดังกล่าวเป็นการฝ่าฝืนกฎหมาย ขณะนี้บริษัทประกันหลายบริษัทรับข้อกฎหมายตอนนี้ไปใช้แล้ว

8.4 กฎหมายจะเสนอหนทางต่างๆเพื่อให้ผู้บริโภคสามารถอุทธรณ์การบอกเลิกประกันสุขภาพของบริษัทประกันสุขภาพหรือร้องเรียกเก็บเงินจากบริษัทประกันสุขภาพได้ในหลายๆวิธีและโดยสะดวกมากยิ่งขึ้น

8.5 บริษัทประกันสุขภาพจะไม่สามารถจำกัดวงเงินที่ใช้ได้ในชีวิตที่จะครอบคลุมการรักษาที่สำคัญๆเช่นการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

8.6 บริษัทประกันสุขภาพจะนำนโยบายการจำกัดวงเงินประจำปีที่ครอบคลุมการรักษาพยาบาลคนไข้แต่ละคนมาใช้ได้เฉพาะกับแผนประกันสุขภาพแผนใหม่ในตลาดที่เป็นส่วนบุคคลและที่เป็นกลุ่มเท่านั้น และในปี 2014 จะห้ามการกำหนดวงเงินจำกัดแต่ละปีใน สำหรับการรักษาที่สำคัญๆกับผู้ที่ซื้อประกันในตลาดส่วนบุคคลและตลาดที่เป็นกลุ่ม

9. แผนประกันสุขภาพอันใหม่ที่เริ่มต้นวันที่ 23 กันยายน 2010 และแผนประกันสุขภาพที่มีอยู่แล้วที่เป็นแบบกลุ่ม (group plan) ห้ามบริษัทประกันสุขภาพปฏิเสธการการรับประกันเด็กอายุต่ำกว่า 19 ปีด้วยเหตุผลเรื่อง pre-existing condition

10. เริ่มต้นปี 2010 กฎหมายยอมให้รัฐต่างๆมีหรือวางแผนจัดตั้งมาตรการที่จะบังคับให้บริษัทประกันสุขภาพแสดงเหตุผลที่เหมาะสมที่จะเพิ่มอัตราค่าประกันเพื่อให้บริษัทประกันยังคงมีคุณสมบัติครบถ้วนที่จะได้รับเงินช่วยเหลือใหม่ๆล้านภายใต้โปรแกรม Exchanges ที่ตั้งงบประมาณไว้ 250 ล้านเหรียญฯ

11. เริ่มต้นปี 2010 สร้างกำลังคนในการรักษาพยาบาลเบื้องต้น เพื่อเพิ่มจำนวนหมอ พยาบาล และผู้ช่วยพยาบาลสำหรับการรักษาพยาบาลในเบื้องต้น ทั้งนี้จะรวมถึงการให้ทุนการศึกษา การช่วยจ่ายเงินยืมค่าเล่าเรียนให้แก่หมอและพยาบาลที่ทำงานด้านการรักษาพยาบาลเบื้องต้นในพื้นที่ที่ขาดแคลน

12. เริ่มต้นเดือนตุลาคม 2010 จัดทำโปรแกรมการช่วยเหลือผู้บริโภคในรัฐต่างๆ โดยให้เงินสนับสนุนมลรัฐต่างๆเพื่อใช้ในการจัดตั้งหรือขยายสำนักงานที่จะช่วยผู้บริโภคในการเรื่องที่เกี่ยวกับระบบการประกันสุขภาพ เช่นการฟ้องร้อง การร้องเรียน การสมัครเข้าโปรแกรม การสอนถึงสิทธิของผู้บริโภคภายใต้แผนการประกันสุขภาพต่างๆที่ตนเป็นสมาชิก เป็นต้น

13. เริ่มต้นปี 2010 จัดตั้งกองทุน Prevention and Public Health Fund วงเงิน 15 พันล้านเหรียญฯสำหรับการป้องกันโรคภัยไข้เจ็บของคนอเมริกัน ตั้งแต่เรื่องการหยุดการสูบบุหรี่ไปจนถึงการต่อสู้กับโรคอ้วน เพื่อช่วยให้พลเมืองอเมริกันมีสุขภาพที่ดี

14. เริ่มต้นปี 2010 ให้ทุนในการสร้างและขยายศูนย์สุขภาพชุมชน เพื่อให้สามารถให้บริการแก่คนไข้ใหม่ๆที่จะเพิ่มขึ้นทั่วประเทศที่คาดว่าจะมีจำนวนประมาณ 20 ล้านคน

15. เริ่มต้นปี 2010 เพิ่มเงินให้แก่บุคคลในวงการแพทย์ที่เป็นผู้ให้การรักษาพยาบาลที่อยู่ในชนบท

16. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2011 ลดราคายาที่เป็นยาตามใบสั่งแพทย์ สำหรับผู้สูงอายุที่มีคุณสมบัติตามกฎหมายกำหนด ช่องว่างในเรื่องของค่ายาที่เป็นใบสั่งแพทย์ในระบบ Medicare จะถูกทำให้หมดไปในปี 2020

17. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2011 ให้การรักษาพยาบาลที่เป็นด้านการป้องกันการเจ็บป่วยแก่ผู้สูงอายุ

18. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2011 ทำค่าประกันสุขภาพให้ถูกลง เพื่อเป็นหลักประกันว่าเงินจะถูกใช้ไป เพื่อการรักษาพยาบาลเป็นหลัก กฎหมายบังคับว่าอย่างน้อยร้อยละ 85 ของค่าพรีเมี่ยมที่บริษัทประกันเรียกเก็บจากผู้ซื้อประกันที่เป็นกลุ่มลูกจ้างกลุ่มใหญ่จะถูกใช้ไปในการรักษาพยาบาลและการพัฒนาคุณภาพของการรักษาพยาบาล สำหรับผู้ซื้อประกันที่เป็นบุคคลหรือลูกจ้างธุรกิจขนาดเล็กสัดส่วนจะลดลงเหลือร้อยละ 80 ถ้าบริษัทประกันไม่สามารถทำได้เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการบริหารสูงหรือเป็นผลมาจากผลกำไรที่บริษัทได้รับสูงเกินไป บริษัทจะต้องจ่ายเงินคืน (rebates0 ให้แก่ผู้บริโภค

19. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2011 แก้ไขปัญหาเรื่องรัฐบาลต้องจ่ายเงินจำนวนมากเกินไป (overpay) ให้แก่บริษัทประกันสุขภาพรายใหญ่ๆและสร้างความแข็งแกร่งให้แก่โปรแกรม Medicare

20. เริ่มต้นไม่ช้าไปกว่าวันที่ 1 มกราคม 2011 จัดตั้ง Center for Medicare & Medicaid Innovation ที่จะพัฒนาคุณภาพและประสิทธิภาพของการรักษาพยาบาล ด้วยการหาวิธีการใหม่ๆ ในการให้บริการรักษาพยาบาลคนไข้ที่จะช่วยลดอัตราการเติบโตของค่าใช้จ่ายในโปรแกรม Medicare, Medicaid และ CHIP

21. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2011 พัฒนาการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุหลังการรักษาตัวในโรงพยาบาลผ่านทาง Community Care Transitions Program เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาที่คนไข้จะถูกส่งกลับเข้าไปรักษาในโรงพยาบาลอีกโดยไม่จำเป็นทั้งนี้โดยการประสานการดูแลรักษาพยาบาลและการเชื่อมโยงคนไช้กับบริการต่างๆในชุมชน

22. วันที่ 1 ตุลาคม 2011 the Independent Payment Advisory Board จะเริ่มต้นพัฒนาและยื่นข้อเสนอแนะต่อสภาสูงและประธานาธิบดีสหรัฐฯเพื่อการต่ออายุ Medicare Trust Fund ซึ่งจะช่วยลดค่าใช้จ่ายลงแต่ยังคงสามารถให้บริการที่มีคุณภาพสูงได้

23. เริ่มต้นวันที่ 1 ตุลาคม 2011 เริ่ม Community First Choice Option ที่จะเพิ่มการเข้าถึงบริการที่บ้านและในชุมชนของคนพิการโดยผ่านทางโปรแกรม Medicaid เพื่อลดความจำเป็นที่จะต้องใช้การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลหรือใน nursing homes

24. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2012 กระตุ้นให้เกิดการผสมผสานในระบบการรักษาพยาบาล กฎหมายจะให้ incentives แก่แพทย์ที่รวมกลุ่มกันจัดตั้ง “Accountable Care Organizations” โดยมีเป้าหมายเพื่อทำงานร่วมกันในการรักษาคนไข้และพัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาล ป้องกันโรคภัยไข้เจ็บ และลดความจำเป็นของการส่งคนไข้เข้าโรงพยาบาล ถ้า Accountable Care Organization สามารถจัดหาบริการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพสูงและลดค่าใช้จ่ายในระบบการรักษาพยาบาลได้สำเร็จ องค์กรก็สามารถเก็บเงินที่พวกเขาสามารถประหยัดได้ไว้เป็นของตนเอง

25. เริ่มต้นเดือนมีนาคม 2012 กฎหมายกำหนดให้โปรแกรมการรักษาพยาบาลของรัฐบาลกลางที่เป็นโปรแกรมที่กำลังดำเนินอยู่หรือที่ถูกจัดทำขึ้นใหม่จะต้องเก็บรวบรวมข้อมูลและจัดทำรายงานที่เกี่ยวกับเรื่องชาติพันธ์ ชนกลุ่มน้อย และภาษาที่ใช้ เพื่อใช้ในการระบุและเพื่อให้เกิดความเข้าใจ เพื่อนำไปสู่การลดความไม่เท่าเทียมกันในเรื่องของการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯ

26. ก่อนวันที่ 1 ตุลาคม 2012 กฎหมายกำหนดให้จัดทำโปรแกรมที่เรียกว่า CLASS ซึ่งเป็นโปรแกรมการประกันสุขภาพในระยะยาวที่เป็นไปโดยสมัครใจ เพื่อจัดหาผลประโยชน์ด้านการเงินให้แก่ผู้ใหญ่ (adults) ที่กลายเป็นคนพิการ

27. เริ่มต้นวันที่ 1 ตุลาคม 2012 ลดค่าใช้จ่ายที่เป็นการใช้กระดาษและที่เป็นด้านบริหาร จัดทำระบบการเรียกเก็บเงินที่เป็นมาตรฐาน บังคับให้ใช้ระบบอิเลคโทรนิกส์ในการเก็บและแลกเปลี่ยนข้อมูลเรื่องสุขภาพ

28. มีผลบังคับใช้กับผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาลในวันที่ 1 ตุลาคม 2012 หรือหลังจากนั้น การจ่ายชำระเงินจะกระทำผ่านโปรแกรม Value-Based Purchasing (VBP) สำหรับโปรแกรม Medicare โปรแกรมนี้จะให้ incentives ที่เป็นด้านการเงินแก่โรงพยาบาลเพื่อใช้ในการพัฒนาคุณภาพของการรักษาพยาบาล การทำงานของโรงพยาบาลจะต้องถูกรายงานต่อสาธารณะชนตั้งแต่มาตรการที่เกี่ยวกับหัวใจวาย หัวใจล้มเหลว ปอดบวม การผ่าตัด การรักษาสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อและความคิดเห็นของคนไข้ต่อการรักษาพยาบาล

29. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2013 เพื่อเป็นการเพิ่มจำนวนคนอเมริกันที่ได้รับการรักษาพยาบาลที่เป็นแบบการป้องกันล่วงหน้า กฎหมายกำหนดให้รัฐบาลกลางให้เงินรัฐบาลมลรัฐเพื่อช่วยในโปรแกรม Medicaid ที่ให้บริการที่เป็นด้านการป้องกันการเจ็บป่วยแก่คนไข้โดยไม่ต้องเสียเงินหรือเสียเงินน้อยที่สุด

30. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2013 เพิ่มการจ่ายชำระเงิน Medicaid ให้แก่แพทย์ที่ให้การรักษาในเบื้องต้น โดยกำหนดว่าจะต้องไม่ต่ำกว่าหนึ่งร้อยเปอร์เซ็นต์ของอัตราการจ่ายเงินสำหรับ Medicare ในปี 2013 และ 2014 ที่จ่ายให้แก่บริการที่เป็นการรักษาพยาบาลเบื้องต้น รัฐบาลกลางจะเป็นผู้ให้เงินสนับสนุนโปรแกรมนี้

31. ภายในวันที่ 1 มกราคม 2013 ขยายอำนาจในการรวมการจ่ายเงินเข้าด้วยกัน (bundle payments) กฎหมายจะจัดทำโปรแกรมนำร่องเพื่อกระตุ้นให้โรงพยาบาล แพทย์ และผู้จัดหาบริการด้านการรักษาอื่นๆทำงานร่วมกันในการพัฒนาความร่วมมือและคุณภาพของการรักษาพยาบาล ภายใต้ระบบการรวมการจ่ายเงินเข้าด้วยกัน “payment bundling” โรงพยาบาล แพทย์ และผู้จัดหาบริการด้านการแพทย์จะได้รับการจ่ายชำระเงินในอัตรา flat rate สำหรับแต่ละช่วงเวลาของการรักษาพยาบาลแทนที่ระบบการเรียกเก็บเงินที่แยกออกเป็นการเรียกเก็บเงินที่แยกย่อยออกไปตามบริการต่างๆที่คนไข้ได้รับเหมือนในปัจจุบัน

32. เริ่มต้นวันที่ 1 ตุลาคม 2013 เพิ่มทุนให้แก่โปรแกรม Children’s Health Insurance Program (CHIP) สำหรับคนไข้ที่เป็นเด็กที่ไม่มีคุณสมบัติที่จะได้รับ Medicaid

33. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2014 จัดทำ Health Insurance Exchanges เริ่มต้นในปี 2014 ถ้านายจ้างไม่เสนอการประกันสุขภาพให้ ลูกจ้างมีสิทธิที่จะซื้อประกันสุขภาพโดยตรงในโปรแกรม Exchanges ซึ่งเป็นตลาดขายประกันสุขภาพตลาดใหม่ที่กฎหมายสร้างขี้นมาเพื่อให้เกิดการแข่งขันในตลาดประกันสุขภาพสหรัฐ เพื่อเปิดโอกาสให้บุคคลหรือธุรกิจขนาดเล็กจะสามารถซื้อประกันสุขภาพที่ตนมีปัญญาซื้อได้ Exchanges จะเสนอทางเลือกของแผนการประกันสุขภาพที่เสนอบริการและราคาที่เป็นมาตรฐาน เริ่มต้นในปี 2014 สมาชิกรัฐสภาของสหรัฐฯจะได้รับการประกันสุขภาพที่จัดหาให้โดย Exchanges เช่นกัน

34. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2014 คนอเมริกันส่วนใหญ่จะต้องมีประกันสุขภาพอย่างน้อยก็ในขั้นพื้นฐาน มิฉะนั้นจะต้องจ่ายเงินค่าปรับที่จะถูกนำไปเพื่อช่วยค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลคนอเมริกันที่ไม่มีประกันสุขภาพ กฎหมายนี้ยกเว้นให้กับคนที่ไม่สามารถหาประกันสุขภาพในวงเงินที่ตนสามารถมีเงินซื้อหาได้ ค่าธรรมเนียมปรับผู้ที่ไม่ซื้อประกันสุขภาพคือ 95 เหรียญฯในปี 2014 350 เหรียญฯในปี 2015 และ 750 เหรียญฯในปี 2016 อัตราค่าปรับในปีต่อๆไปก็จะเพิ่มขึ้นไปตามดัชนีที่กฎหมายระบุ

35. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2014 ประกันทางเลือกอิสระ คนงานที่มีคุณสมบัติบางอย่างตามที่กฎหมายกำหนดแต่ไม่สามารถซื้อหาประกันสุขภาพที่นายจ้างจัดหาให้ได้ อาจจะนำเงินส่วนที่นายจ้างให้เพื่อสนับสนุนการประกันสุขภาพของลูกจ้างไปซื้อประกันสุขภาพที่ตนสามารถซื้อได้ในโปรแกรม Exchanges

36. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2014 เพิ่มการเข้าถึงโปรแกรม Medicaid คนอเมริกันที่มีรายได้ต่ำกว่า 133 เปอร์เซ็นต์ของระดับความจน — poverty level (ประมาณ 14,000 เหรียญฯสำหรับแต่ละบุคคล หรือ 29,000 เหรียญฯสำหรับครอบครัวที่มีสมาชิกสี่คน) จะสามารถเข้าร่วมในโปรแกรม Medicaid ได้

37. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2014 ช่วยให้คนอเมริกันเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้มากยิ่งขึ้น ผ่านทางการให้เครดิตภาษีรายได้เพื่อช่วยคนอเมริกันชั้นกลางให้สามารถหาซื้อประกันสุขภาพได้ คนอเมริกันชั้นกลางคือกลุ่มผู้ที่มีรายได้ระหว่างร้อยละ 100 - 400 ของระดับความยากจน- poverty level และไม่มีคุณสมบัติครบถ้วนสำหรับโปรแกรมใดๆที่เป็นการช่วยเหลือด้านประกันสุขภาพ (ในปี 2010 อัตรา 400 เปอร์เซ็นต์ของระดับความยากจนจะอยู่ที่ประมาณ 43,000 เหรียญฯต่อคนหรือ 88,000 เหรียญฯต่อครอบครัวที่มี สมาชิกสี่คน)

38. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2014 ห้ามบริษัทประกันสุขภาพตัดหรือจำกัดการครอบคลุมด้านการรักษาพยาบาลด้วยเหตุผลว่าผู้ซื้อประกันต้องการเข้าร่วมในการทดลองทางการแพทย์ (clinical trial)

39. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2014 ห้ามการกำหนดวงเงินต่อปีในแผนการรักษาพยาบาลต่างๆที่ผู้ซื้อประกันจะได้รับ

40. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2014 ห้ามบริษัทประกันสุขภาพปฏิเสธการขายหรือการต่ออายุประกันสุขภาพด้วยเหตุผลเรื่อง pre-existing condition และในตลาดการประกันสุขภาพส่วนบุคคลหรือที่เป็นกลุ่มเล็ก ห้ามบริษัทประกันสุขภาพเรียกเก็บเงินที่สูงกว่าโดยอ้างเหตุผลเรื่องเพศหรือสถานะภาพของร่างกาย

41. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2014 เพิ่มเครดิตภาษีให้แก่การประกันสุขภาพของธุรกิจขนาดเล็ก การดำเนินการในเรื่องนี้ถือเป็นขั้นตอนที่สอง-phase II (ต่อจากขั้นตอนที่ 1 ในข้อ 2 ) ของการให้เครดิตภาษีแก่ธุรกิจขนาดเล็ก

42. เริ่มต้นวันที่ 1 มกราคม 2015 จ่ายเงินให้แก่แพทย์โดยพิจารณาจากมูลค่าไม่ใช่จากปริมาณ การจ่ายเงินให้แก่แพทย์จะพิจารณาจากคุณภาพการรักษาพยาบาล แพทย์ผู้ให้การรักษาพยาบาลที่มีมูลค่าสูงจะได้รับการจ่ายชำระเงินที่มากกว่าแพทย์ผู้ให้การรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพต่ำ อุตสาหกรรม Medical Tourism ของสหรัฐฯ ก่อน health care reform มีประมาณการณ์ว่า

อุตสาหกรรม Medical Tourism ของสหรัฐฯ

ทั้งที่เป็นการเดินทางออกไปจากสหรัฐฯและที่เดินทางเข้าไปยังสหรัฐฯเพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาโรค มีมูลค่าไม่ต่ำกว่า 4 พันล้านเหรียญฯ บริษัทธุรกิจทั่วไปและบริษัทที่ให้ประกันสุขภาพได้ให้ความสนใจในการจัดส่งพนักงานหรือผู้ซื้อประกันไปรักษาพยาบาลในต่างประเทศเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ อย่างไรก็ดี การตัดสินใจจัดส่งไปรักษาพยาบาลในต่างประเทศของบริษัทธุรกิจเหล่านี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริษัทประกันสุขภาพรายใหญ่ๆที่โดยปกติแล้วจะมีสัญญา และได้รับราคาพิเศษจากโรงพยาบาลในสหรัฐฯ จะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อได้พิจารณาแล้วถึงระดับของความแตกต่างของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯและในประเทศที่จะส่งคนไข้ไปรับการรักษา

ผู้บริโภคสหรัฐฯที่เดินทางออกไปรับการรักษาพยาบาลนอกประเทศสหรัฐฯแบ่งออกได้เป็นสองกลุ่มใหญ่ คือ

1. ผู้บริโภครายได้สูงมากๆหรือกลุ่มชนชั้นสูงในสหรัฐฯ (elite group) เหตุผลของการเดินทางออกไปรักษาตัวนอกประเทศสหรัฐฯก็คือความต้องการบริการที่เลิศหรูมากที่สุดและที่ให้ความสะดวกสบายมากกว่าในประเทศสหรัฐฯ ผู้บริโภคกลุ่มนี้ส่วนใหญ่จะเดินทางออกไปรับการรักษาในประเทศในยุโรป

2. ผู้บริโภครายกลุ่มอื่นๆ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเป็นเหตุผลสำคัญสูงสุดของการเดินทางออกไปรักษาตัวนอกประเทศสหรัฐฯ

การเดินทางออกไปรักษาตัวนอกประเทศของคนเมริกัน- Medical Tourism ก่อน health care reform

มีประมาณการณ์ว่าในปี 2007 จำนวนคนอเมริกันเดินทางออกไปรับการรักษาโรคนอกประเทศอยู่ในระหว่าง 500,000 — 750,000 คน จากการสำรวจของ Deloitte Center for Health Solutions สรุปได้ว่าในปี 2008 จำนวนคนอเมริกันเดินทางออกไปรับการรักษาโรคนอกประเทศลดลงเหลือ 540,000 คน ต่ำกว่าที่เคยมีประมาณการณ์ว่าเท่ากับ 1.3 ล้านคนเป็นอย่างมาก Deloitte ประมาณการณ์ว่าในปี 2009 จำนวนจะเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 648,000 คน ในปี 2010 จะประมาณ 878,000 คน ในปี 2011 ประมาณ 1.3 ล้านคน และ 1.6 ล้านคน ในปี 2012 ซึ่งเป็นจำนวนตัวเลขที่แตกต่างจากที่เคยมีประมาณการณ์กันไว้ว่าในปี 2012 จะมีคนอเมริกันเดินทางออกไปรับการรักษานอกประเทศประมาณ 6 ล้านคน ความแตกต่างของตัวเลขประมาณการณ์เชื่อว่าเป็นผลสืบเนื่องมาจาก

(ก) มุมมองสถานะการณ์เศรษฐกิจตกต่ำของสหรัฐฯในแต่ละช่วงเวลาของการทำการสำรวจ การลดลงของตัวเลขประมาณการณ์สอดคล้องกับช่วงเวลาที่สหรัฐฯเข้าสู่วิกฤตการณ์เศรษฐกิจ

(ข) ความไม่แน่นอนในผลกระทบของ health care reform ที่มีต่อ Medical Tourism เมื่อประธานาธิบดีโอบามาเริ่มผลักดันกฎหมายการปฏิรูปการรักษาพยาบาลของสหรัฐฯ ตัวเลขการสำรวจความตั้งใจที่จะใช้บริการการรักษาพยาบาลในต่างประเทศเริ่มลดลง

สาเหตุสำคัญที่คนอเมริกันส่วนใหญ่เดินทางไปใช้บริการรักษาพยาบาลนอกประเทศสหรัฐฯคือ

1. ค่าใช้จ่าย คนอเมริกันจะเลือกใช้บริการการรักษาพยาบาลเฉพาะโรคหรือความเจ็บไข้ที่มีราคาค่ารักษาพยาบาลถูกกว่าในสหรัฐฯเท่านั้น ผู้บริโภคบางรายเชื่อว่าแม้ว่าจะรวมค่าใช้จ่ายในการเดินทางแล้วการรักษาพยาบาลบางกรณีในบางประเทศก็ยังถูกกว่าค่ารักษาพยาบาลในสหรัฐฯ ซึ่งเป็นข้อเท็จจริงสำหรับในบางช่วงเวลาของสภาวะการณ์เศรษฐกิจ

2. การรักษาพยาบาลและสถานพยาบาลในต่างประเทศที่มีคุณภาพสูง บุคคลากรทางการแพทย์ได้รับการฝึกอบรมไปจากสหรัฐฯหรือยุโรป ผู้บริโภคสหรัฐฯเชื่อว่าสามารถให้บริการได้ในระดับเดียวกันหรือสูงกว่าในสหรัฐฯ

3. ผลประโยชน์ข้างเคียงที่จะได้รับจากการรักษาการป่วยไข้ที่ไม่รุนแรง คือการได้พักรักษาตัวในสิ่งแวดล้อมและบรรยากาศที่เหมือนกับการเดินทางไปเที่ยวพักผ่อน

4. ในระยะแรก คนอเมริกันส่วนใหญ่ที่เดินทางไปใช้บริการนอกประเทศสหรัฐฯเป็นคนที่ไม่มีประกันสุขภาพในสหรัฐฯหรือมีประกันสุขภาพที่ไม่ครอบคลุมการรักษาบางรายการ-underinsured (จำนวนผู้บริโภคกลุ่มหลังนี้จะเดินทางไปใช้บริการรักษาพยาบาลในต่างประเทศมากกว่ากลุ่มแรก) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ฟัน และการเสริมความงาม ปัจจุบันบริษัทประกันสุขภาพหลายรายเข้าสู่ธุรกิจการจัดส่งผู้เอาประกันไปรับการรักษาตัวในต่างประเทศทั้งนี้ด้วยเหตุผลที่สำคัญที่สุดคือการประหยัดค่าใช้จ่ายที่บริษัทฯจะต้องรับผิดชอบในการรักษา

5. คนอเมริกันบางรายมองว่าการเดินทางไปรักษาตัวในต่างประเทศสามารถกระทำได้โดยมีความเป็นส่วนตัวมากที่สุดและมีคนรู้น้อยที่สุด

ส่วนใหญ่ของคนอเมริกันที่เดินทางไปใช้บริการด้านการแพทย์ในต่างประเทศจะเลือกใช้บริการที่เรียงตามลำดับความนิยมได้ดังนี้คือ

(ก) ทันตกรรม มีประมาณการณ์ว่าร้อยละ 40 ของ medical tourism จากสหรัฐฯเป็นการเดินทางไป เพื่อเป้าหมายที่เป็นทันตกรรม ประเทศจุดหมายปลายทางที่คนอเมริกันนิยมมากที่สุดคือ เม็กซิโก รองลงมาคือ คอสตาริก้า หรือ ปานานาม

(ข) การผ่าตัดเสริมความงาม ส่วนใหญ่จะเป็นการทำ face lifts ประเทศที่คนอเมริกันนิยมเดินทางไปใช้บริการมากที่สุดคือเม็กซิโกและประเทศในลาตินอเมริกาเช่นบราซิล อาร์เจนติน่า หรือคอสตาริกา

(ค) orthopedic ประเทศที่คนอเมริกันนิยมเดินทางไปใช้บริการคือประเทศในเอเซียตะวันออกเฉียงใต้และอินเดีย

(ง) cardiovascular โดยเฉพาะอย่างยิ่ง heart bypasses ประเทศที่คนอเมริกันนิยมเดินทางไปใช้บริการมากที่สุดคือประเทศในเอเซียตะวันออกเฉียงใต้และอินเดีย

(จ) การรักษาพยาบาลอื่นๆที่มีค่าใช้จสูงในสหรัฐฯ เช่น vitro fertilization procedures, laser eye surgery

ความไม่แน่นอนของ Medical Tourism หลัง health care reform

เนื่องจากกฎหมาย Affordable Care Act เพิ่งจะมีผลบังคับใช้เมื่อปี 2010 การบังคับใช้กฎหมาย การดำเนินการจัดทำและจัดตั้งกฎระเบียบและโครงการต่างๆจะดำเนินไปเรื่อยๆจนถึง 2014 นอกจากนี้สหรัฐฯเพิ่งจะเปลี่ยนสมัยประชุมสภาผู้แทนราษฏร ที่ในสมัยประชุมปีนี้ถูกถือครองโดยนักการเมืองพรรครีพับบิกันซึ่งเป็นพรรคฝ่ายตรงกันข้ามกับประธานาธิบดีโอบามา และเป็นพรรคที่ไม่เห็นด้วยกับการออกกฎหมายปฏิรูปการรักษาพยาบาลและเนื้อหาของกฎหมายที่ผ่านออกมา และยังคงแสดงเจตจำนงค์ที่จะหาทางแก้ไขกฎหมายดังกล่าวแม้ว่ากฎหมายจะออกมาแล้วก็ตาม ดังนั้นสถานะการณ์ในขณะนี้ที่แวดล้อมการปฏิรูปกฎหมายการรักษาพยาบาลของสหรัฐฯคือ

1. มีมลรัฐกว่าครึ่งหนึ่งของสหรัฐฯ (26 มลรัฐ) ที่ไม่เห็นด้วยกับเนื้อหาในกฎหมายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนที่บังคับให้คนอเมริกันมีประกันสุขภาพมิฉะนั้นจะถูกปรับ มลรัฐเหล่านี้ได้ยื่นฟ้องรัฐบาลกลางในเรื่องนี้ที่ศาลในแต่ละรัฐ เมื่อวันที่ 31 มกราคม 2011 ผู้พิพากษาศาลรัฐบาลกลางที่ประจำในรัฐฟลอริด้าได้ลงมติว่ากฎหมาย Affordable Care Act มีเนื้อหาที่ขัดกับรัฐธรรมนูญในเรื่องการบังคับให้คนอเมริกันทุกคนมีประกันสุขภาพและให้กฎหมายฉบับนี้ทั้งฉบับไม่มีผลบังคับใช้ ผู้พิพากษา รัฐฟลอริด้าเป็นผู้พิพากษาคนที่สองที่ตัดสินเช่นนี้ ในเดือนธันวาคม 2010 ผู้พิพากษาในรัฐเวอร์จิเนียก็ได้ตัดสินไปแล้วครั้งหนึ่งด้วยเหตุผลเช่นเดียวกันต่างกันที่ผู้พิพากษาในรัฐเวอร์จิเนียตัดสินว่ากฎหมายที่เหลือยังคงมีผลบังคับใช้ได้ คำตัดสินของผู้พิพากษาทั้งสองรายนี้ทำให้อนาคตของกฎหมาย Affordable Care Act ตกอยู่ในสภาวะการณ์ที่ไม่แน่นอน ทั้งหมดนี้จะต้องรอจนกว่ารัฐบาลสหรัฐฯ ทำการอุทธรณ์หรือรอจนกว่าคดีนี้จะถูกนำขึ้นศาลสูงสหรัฐฯ Supreme Court เพื่อพิจารณาคำตัดสินที่จะเป็นคำตัดสินสุดท้ายที่เป็นที่สิ้นสุด

2. ยังไม่มีใครสามารถเข้าใจกฎหมายอย่างชัดเจน เนื่องจากจะต้องใช้เวลานานถึง 4 ปี กว่ากฎระเบียบต่างในกฎหมายจะถูกนำมาบังคับใช้และปฏิบัติ

3. ไม่มีใครสามารถบอกได้ว่าพรรครีพับบิกันจะประสบความสำเร็จในการแก้ไขกฎหมายนี้หรือไม่อย่างไร หากพรรครีพับบิกันประสพความสำเร็จในการแก้ไขกฎหมาย เนื้อหาในกฎหมายจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรมากน้อยเพียงใด

4. นอกจากเนื้อหาในกฎหมาย Affordable Care Act นี้แล้วยังมีเงื่อนไขต่างๆที่เป็นเรื่องเกี่ยวที่ข้องกับสภาวะการณ์เศรษฐกิจสหรัฐฯที่ยังคงมีความไม่แน่นอนในระดับสูงมากและที่จะกระทบต่อการใช้จ่ายเงินของผู้บริโภคสหรัฐฯและความสามารถของรัฐบาลในการหาเงินมาเพื่อใช้ในโครงการต่างๆที่จะเป็นการสนับสนุนกฎหมายนี้

5. บริษัทประกันสุขภาพหลายรายได้เริ่มปรับนโยบายของตนเพื่อให้สอดคล้องกับกฎหมาย Affordable Care Act บางรายการแล้วแม้ว่าในบางเรื่องกฎหมายยังไม่มีผลบังคับใช้ก็ตาม แสดงให้เห็นถึงความร่วมมือในระดับหนึ่งของภาคเอกชนที่เกี่ยวข้อง

6. คนอเมริกันส่วนใหญ่ได้ประกันสุขภาพจากการจ้างงาน

6.1 บริษัทธุรกิจขนาดใหญ่จะเสนอแผนการประกันสุขภาพที่ดีหรือให้ทางเลือกเพิ่มขึ้นกับพนักงานของตน แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับสถานะการณ์การเงินและความมั่นคงของธุรกิจ นอกจากนี้ยังมีปรัชญา ในการประกอบธุรกิจเข้ามาเกี่ยวข้อง บริษัทใหญ่ๆบางบริษัทจะพยายามรักษาภาพพจน์ความรักชาติและการสนับสนุนชุมชนที่ตนตั้งอยู่หรือทำธุรกิจด้วย บางบริษัทมีสหภาพแรงงานที่มีอิทธิพลสูง ดังนั้นสำหรับบางธุรกิจการสนับสนุนให้พนักงานใช้บริการในต่างประเทศจึงเป็นเรื่องค่อนข้างละเอียดอ่อน

6.2 ก่อนหน้าการปฏิรูปการรักษาพยาบาลในสหรัฐฯ ส่วนใหญ่ของธุรกิจขนาดเล็กจะไม่สามาถให้ประกันสุขภาพแก่พนักงานได้ หลังการปฏิรูปการรักษาพยาบาล ธุรกิจเหล่านี้จะได้รับความช่วยเหลือจากภาครัฐให้สามารถให้ประกันสุขภาพแก่พนักงานได้ การสนับสนุนให้พนักงานใช้ บริการในต่างประเทศจึงอาจจไม่ใช่สิ่งที่บริษัทเหล่านี้จะพิจารณา

จากเงื่อนไขดังกล่าวแล้วข้างต้น ขณะนี้จึงอาจจะกล่าวได้ว่าในขณะนี้มีความไม่แน่นอนในระดับสูงมากเกินไปและยังคงเร็วเกินไปที่จะสามารถวิเคราะห์ผลกระทบของกฎหมายนี้ต่ออุตสาหกรรม Medical Tourism ในส่วนที่เป็นการเดินทางออกไปรักษาตัวนอกประเทศของผู้บริโภคสหรัฐฯบางกลุ่มได้

ผู้ที่มองว่ากฎหมาย Affordable Care Act จะเป็นผลดีต่ออุตสาหกรรม Medical Tourism ให้เหตุผลว่า

1. กฎหมาย Affordable Care Act จะทำให้จำนวนคนอเมริกันที่มีประกันสุขภาพมีจำนวนเพิ่มมากขึ้นและจะก่อให้สหรัฐฯเกิดสภาวะการขาดแคลนบุคลากรที่จะให้การรักษาพยาบาลจำเป็นต้องระบายคนไข้ออกไปยังสถานพยาบาลนอกประเทศ

2. ลักษณะประชากรสหรัฐฯที่ส่วนใหญ่เป็นคนสูงอายุและมีจำนวนเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆจะก่อให้เกิดภาระแก่บริษัทรับประกันสุขภาพและสถานพยาบาลในสหรัฐฯเพิ่มมากขึ้น

3. กฎหมาย Affordable Care Act จะทำให้ราคาค่าประกันสุขภาพของคนอเมริกันเพิ่มสูงขึ้น

ผู้ที่มองว่ากฎหมาย Affordable Care Act จะเป็นผลเสียต่ออุตสาหกรรม Medical Tourism ให้เหตุผลว่า

1. กฎหมาย Affordable Care Act จะพัฒนาระบบการรักษาพยาบาลของสหรัฐฯให้มีคุณภาพสูงขึ้น มีราคาถูกลง และผู้บริโภคสามารถการเข้าถึงการรักษาพยาบาลในประเทศได้ดียิ่งขึ้นและสะดวกมากยิ่งขึ้น

2. บริษัทธุรกิจต่างๆจำเป็นต้องศึกษาพิจารณาเงื่อนไขข้อบังคับต่างๆในกฎหมายใหม่นี้ให้แน่ชัดก่อนการเข้าสู่ระบบ Medical Tourism

3. บรัษัทธุรกิจต่างๆจะต้องพิจารณาผลลัพท์ที่จะเกิดขึ้นจากการส่งพนักงานออกไปรักษาพยาบาลในต่างประเทศให้มากยิ่งขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องของการกลับมารักษาต่อเนื่องในสหรัฐฯ ความรับผิดชอบด้านกฎหมายที่นายจ้างหรือผู้จัดส่งคนไข้ไปรักษาในต่างประเทศจะต้องรับผิดชอบ เป็นต้น

4. ในหลายๆตอนของกฎหมาย Affordable Care Act มีเป้าหมายเพื่อพัฒนาโปรแกรมการให้ประกันของรัฐบาลสหรัฐฯคือโปรแกรม Medicare และ Medicaid ทีจะรองรับการขยายตัวและเพื่อช่วยเหลือผู้บริโภคสหรัฐฯที่เป็นกลุ่มผู้สูงอายุให้สามารถได้รับการรักษาพยาบาลที่ดีในประเทศสหรัฐฯ

งานแสดงสินค้า Medical Tourism และอุตสาหกรรมประกันสุขภาพ

1. Medical Tourism World Fair, May 17 — 19, 2011, TBA fair ground, New York, NY, ติดต่อผู้จัดงาน Special Events USA Inc. ที่ Tel: 646 308-1717, 1 888 600-7939, www.medicalworldtourism.com, sales@medicaltourismfair.com

2. 4th World Medical Tourism & Global Healthcare Congress, October 26th — 28th, 2011, Marriott Renaissance Schaumburg Convention Center Hotel, Chicago, IL ติดต่อผู้จัดงาน World Medical Tourism and Global Healthcare Congress, 10130 Northlake Blvd., Suite 214-289, West Palm Beach, FL 33412, Tel: 561 792-6676, Fax: 866 756-0811, (www.medicalTourismCongress.com), info@medicalTourismCongress.com

องค์กรสำคัญด้านการประกันสุขภาพของสหรัฐฯ

1. America’s Health Insurance Plan (AHIP), www.ahip.org , 601 Pennsylvania Avenue, NW, South Building, Suite 500, Washington, DC 20004, Tel: 202 778-3200, Fax: 202 331-7487

2. BlueCross BlueShield Association, สำนักงานใหญ่ตั้งอยู่ที่ 225 North Michigan Avenue, Chicago, IL 60601, ยอมให้ผู้ทำประกัน เฉพาะราย (specific plan) รักษาพยาบาลนอกสหรัฐฯได้ โดยติดต่อไปที่ BlueCard Worldwide Service Center บริษัท BlueCross/Blue Shield เป็นบริษัทประกันสุขภาพที่รับประกัน Medicare มากที่สุด

3. Aetna, www.aetna.com

4. MedRetreat, www.medretreat.com , 2042 laurel Valley Dr., Vernon Hills, IL 60061, Tel: 443 451-9996

5. Medical Tourism Association, 10130 Northlake Blvd., West Palm Beach, FL, Tel: 561 627-1520

6 A New You Ltd., Medical Tourism You Can Afford, Mr. Gary M. Ruehle, CEO, Tel: 727 823-1171 ทำธุรกิจกับประเทศไทยโดยตรง

แหล่งที่มาข้อมูล

1. www.healthcare.gov

2. www.surgeryencyclopedia.com

3. www.tricare.mil

4. U.S. National Library of Medicine

5. U.S. Department of Health and Human Services

6. U.S. Census Bureau

สำนักงานส่งเสริมการค้าระหว่างประเทศ ณ นครลอสแอนเจลิส

ที่มา: http://www.depthai.go.th