นางมารศรี ใจรังษี เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม ชี้แจงประเด็นการเข้าถึงบริการสาธารณสุขเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่ควรได้รับอย่างเท่าเทียมกัน และมีการเปรียบเทียบความแตกต่างระหว่างสิทธิประกันสังคม และสิทธิบัตรทอง ว่า กระทรวงแรงงาน คณะกรรมการการแพทย์ และสำนักงานประกันสังคม ให้ความสำคัญในเรื่องการให้สิทธิประโยชน์ด้านการรักษาที่มีคุณภาพ ครอบคลุมทุกโรคให้กับผู้ประกันตนอย่างทั่วถึง โดยได้พัฒนาสิทธิด้านการรักษาอย่างต่อเนื่อง
ทั้งนี้ ทุกกองทุนมีมาตรฐานการรักษาพยาบาลเท่าเทียมกัน โดยที่กองทุนประกันสังคม นอกจากการคำนึงถึงความสำคัญในเรื่องมาตรฐานการรักษาพยาบาลแล้ว ยังให้ความสำคัญกับการเพิ่มประสิทธิภาพ และการอำนวยความสะดวกให้ผู้ประกันตนเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่สะดวก รวดเร็ว และการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เช่น
- ด้านทันตกรรม คุ้มครองครอบคลุมบริการ ถอนฟัน ผ่าฟันคุด อุดฟัน ขูดหินปูน เบิกได้ในอัตรา 900 บาท/คน/ปี สามารถเข้ารับบริการในสถานพยาบาล หรือคลินิกทันตกรรมที่ MOU ได้ทุกแห่ง ทั้งรัฐและเอกชน มากกว่า 20,196 แห่ง โดยผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย รวมทั้งจัดบริการรถทันตกรรมเคลื่อนที่ให้บริการ ณ สถานประกอบการ นอกจากนี้ สามารถเบิกฟันเทียมไม่จำกัดวัสดุได้สูงสุดไม่เกิน 4,400 บาท/ปี กรณีบริการรักษาโรคทางช่องปาก ครอบคลุมอยู่ในเหมาจ่ายของสถานพยาบาลที่กำหนดสิทธิ รวมทั้งอยู่ระหว่างการปรับเพิ่มสิทธิเพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงสิทธิในการดูแลช่องปากและฟันอย่างมีคุณภาพมากขึ้น
- ยกระดับการรักษา 5 โรคสำคัญ ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง นิ่วในไตและถุงน้ำดี มะเร็งเต้านม และก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่ เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับการผ่าตัดรักษาภายใน 15 วัน โดยผู้ประกันตนสามารถเดินทางไปรับการรักษา ณ โรงพยาบาลตามสิทธิ หรือ โรงพยาบาลที่ทำความตกลง (MOU) จึงลดระยะเวลาการรอคอยการผ่าตัด ลดภาวะแทรกซ้อนไม่ให้อาการของโรคมีความรุนแรงมากขึ้น ช่วยลดระยะเวลาการพักฟื้น ส่งผลให้ผู้ประกันตนกลับไปทำงานได้อย่างรวดเร็ว และขับเคลื่อนเศรษฐกิจได้อย่างมีประสิทธิภาพ
- เพิ่มทางเลือกในการรักษาโรคมะเร็ง นอกเหนือจากสถานพยาบาลตามสิทธิ สามารถเลือกรักษากับสถานพยาบาลที่มีศักยภาพและเชี่ยวชาญในการรักษาโรคมะเร็งตามที่สำนักงานกำหนดเพิ่มเติมได้ โดยครอบคลุมรักษา โรคมะเร็งได้ทุกชนิด รวมถึงการสนับสนุนค่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติและนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ยาฮอร์โมนและค่ายามุ่งเป้า ซึ่งเป็นยาราคาสูงที่อยู่ในบัญชียา จ(2) และการจ่ายเพิ่มเติมค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
- การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด (ปลูกถ่ายไขกระดูก) คุ้มครอง 8 โรค โดยไม่จำกัดจำนวนผู้ป่วยในการรับบริการ
กรณีปลูกถ่ายโดยใช้เนื้อเยื่อตนเองหรือพี่น้องหรือเนื้อเยื่อผู้บริจาคที่บริจาคผ่านสภากาชาดไทย ในอัตรา 750,000 - 1,300,000 บาท/ราย
- การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เน้นการป้องกันดีกว่าการรักษา โดยผู้ประกันตนนอกจากตรวจสุขภาพพื้นฐานสำหรับคนไทยทุกสิทธิของ สปสช. 24 รายการ ได้แล้ว กองทุนประกันสังคมยังเพิ่มเติมสิทธิการตรวจสุขภาพให้กับผู้ประกันตนเพิ่มเติมจากสิทธิพื้นฐาน ทั้งเพิ่มความถี่ ช่วงอายุ และรายการในการตรวจสุขภาพที่จำเป็นเพิ่มขึ้น เช่น การตรวจมะเร็งเต้านม ตรวจการทำงานของไต คัดกรองการได้ยิน การเอ็กซเรย์ทรวงอก เป็นต้น
โดยผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายแต่อย่างใด และจัดบริการตรวจสุขภาพเชิงรุกไปยังสถานประกอบการและชุมชนต่างๆ เพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการตรวจสุขภาพที่สะดวก รวดเร็ว รวมทั้งมีการติดตามประเมินผลสุขภาพของผู้ประกันตน และมีการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ ให้ผู้ประกันตนอายุ 50 ปีขึ้นไปด้วย
ทั้งนี้ เงินที่ใช้จ่ายในการจัดระบบสิทธิประโยชน์กองทุนประกันสังคมทั้ง 7 กรณี มาจากการจัดเก็บเงินสมทบจาก 3 ฝ่าย ได้แก่ ผู้ประกันตน และนายจ้าง ในอัตราฝ่ายละ 5% และเก็บจากรัฐบาล ในอัตรา 2.75% รวม 3 ฝ่าย 12.75% ปัจจุบันมีผู้ประกันตนในระบบกว่า 24.73 ล้านคน ซึ่งประกอบด้วย ผู้ประกันตน มาตรา 33 มาตรา 39 และมาตรา 40 (ประกันสังคมภาคสมัครใจแรงงานอิสระ)
ขณะที่ ปัจจุบันกองทุนประกันสังคม มีเงินสะสม 2.657 ล้านล้านบาท โดยในปี 2567 รายรับจากเงินสมทบ 3 ฝ่าย 2.31 แสนล้านบาท และจ่ายสิทธิประโยชน์ 7 กรณี 1.35 แสนล้านบาท และในปี 2567 มีผลตอบแทนจากการลงทุนเป็นเงิน 7.1 หมื่นล้านบาท จากการปรับสัดส่วนการลงทุน โดยเน้นลงทุนหลักทรัพย์ตามแผนยุทธศาสตร์การลงทุนที่คณะกรรมการประกันสังคมให้ความเห็นชอบการลงทุนอย่างรอบคอบ ทำให้กองทุนประกันสังคมมีความมั่นคง สร้างผลตอบแทนระยะยาว เพื่อการเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ผู้ประกันตน