คำขออนุญาตตามกฎกระทรวงฉบับที่ 1
ทท.1
เลขรับที่_______________
วันที่__________________
ผู้รับคำขอ______________
(สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)
คำขออนุญาต
ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่าย
ซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
เขียนที่________________
วันที่_____เดือน___________พ.ศ.______
1. ข้าพเจ้า_______________________________________________________
__ (1) เป็นบุคคลธรรมดา อายุ________ปี สัญชาติ________________________
บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่____________________หรือบัตรอื่น (ระบุ)__________________
เลขที่_____เกิดวันที่______เดือน_______________พ.ศ.________อยู่บ้านเลขที่____________
ตรอก/ซอย_____________________________ถนน_________________หมู่ที่_____________
ตำบล/แขวง________________อำเภอ/เขต_______________จังหวัด___________________
รหัสไปรษณีย์___________________หมายเลขโทรศัพท์_______________อาชีพ_____________
ชื่อสำนักงาน_________________________________________
__ (2) เป็นนิติบุคคลประเภท_________________________________________
ตามกฏหมายของประเทศ_______________________จดทะเบียนเมื่อ_____________________
เลขทะเบียน_____________มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่___________ตรอก/ซอย________________
ถนน__________________หมู่ที่________________ตำบล/แขวง________________________
อำเภอ/เขต_____________________จังหวัด________________รหัสไปรษณีย์_____________
เลขหมายโทรศัพท์___________________________โดยมี_____________________________
ตำแหน่ง_________________________________เป็นผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
อายุ_____ปี สัญชาติ____________บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่_________________________
หรือบัตรอื่น (ระบุ)____________________เลขที่____________อยู่บ้านเลขที่______________
ตรอก/ซอย_____________________ถนน_____________________หมู่ที่_________________
ตำบล/แขวง__________________อำเภอ/เขต_________________จังหวัด_______________
รหสัไปรษณีย์___________________เลขหมายโทรศัพท์________________________________
2. ข้าพเจ้าขออนุญาตประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่ายซึ่งเทปวัสดุโทรทัศน์
โดยมีสถานที่ประกอบการชื่อ_____________________________________________________
ตั้งอยู่เลขที่_______________ตรอก/ซอย_________________ถนน______________________
หมู่ที่____________ตำบล/แขวง_________________อำเภอ/เขต_______________________
จังหวัด______________รหัสไปรษณีย์____________เลขหมายโทรศัพท์____________________
รายละเอียดเกี่ยวกับอัตราค่าบริการ_______________________________________________
_________________________________________________________________________
3. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
__ (1) ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติตามมาตรา 6 แห่งพระราชบัญญัติควบคุมกิจการเทปและวัสดุ
โทรทัศน์ พ.ศ.2530 ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา
__ (2) กรรมการผู้จัดการ หรือผู้รับผิดชอบในการดำเนินการของนิติบุคคล มีคุณสมบัติ
ตามมาตรา 6 แห่งพระราชบัญญัติควบคุมกิจการเทปและวัสดุโทรทัศน์ พ.ศ.2530 ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็น
นิติบุคคล
4. พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ
__ (1) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา
__ (ก) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทนบัตรประ
จำตัวประชาชนได้
__ (ข) สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้าน
__ (ค) รูปถ่ายครึ่งตัว หน้าตรง ไม่สวมหมวก ขนาด 4x6 เซนติเมตร ซึ่งถ่าย
มาแล้วไม่เกินหกเดือน จำนวนสองรูป
__ (ง) หนังสือรับรองจากข้าราชการตั้งแต่ระดับ 4 หรือเทียบเท่าขึ้นไปว่าเป็น
ผู้มีความประพฤติดี ไม่มีความประพฤติเสื่อมเสียหรือบกพร่องในศีลธรรมอันดี และประกอบอาชีพเป็นที่เชื่อ
ถือได้
__ (จ) หลักฐานการเสียภาษีเงินได้ (ถ้ามี)
__ (ฉ) หลักฐานการเสียภาษีการค้า (ถ้ามี)
__ (ช) ชื่อและแผนผังแสดงที่ตั้งสถานที่ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือ
จำหน่ายเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
__ (ซ) คำรับรองว่าผู้ขออนุญาตเป็นผู้ประกอบกิจการที่ขออนุญาตนั้นเอง
__ (ฌ) สำเนาหรือรูปถ่ายใบทะเบียนการค้า (ถ้ามี)
__ (ญ) สำเนาหรือรูปถ่ายฝบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี)
__ (2) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นนิติบุคคล
__ (ก) สำเนาหรือรูปถ่ายใบสำคัญแสดงการจดทะเบียนของนิติบุคคล
__ (ข)สำเนาหรือรูปถ่ายหนังสือรับรองจากนายทะเบียนของนิติบุคคลนั้น ๆ
แสดงวัตถุประสงค์และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต ซึ่งออกมาแล้วไม่เกินหกเดือน
__ (ค) หลักฐานการเสียภาษีเงินได้ (ถ้ามี)
__ (ง) หลักฐานการเสียภาษีการค้า (ถ้ามี)
__ (จ) ชื่อและแผนผังแสดงที่ตั้งสถานที่ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือ
จำหน่ายซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
__ (ฉ) คำรับรองว่าผู้ขออนุญาตเป็นผู้ประกอบกิจการที่ขออนุญาตนั้นเอง
__ (ช) สำเนาหรือรูปถ่ายใบทะเบียนการค้า (ถ้ามี)
__ (ซ) สำเนาหรือรูปถ่ายใบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี)
__ (ฌ) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทน
บัตรประจำตัวประชาชนได้ของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ญ) สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้านของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ฎ) รูปถ่ายครึ่งตัว หน้าตรง ไม่สวมหมวก ขนาด 4x6 เซนติเมตร ซึ่งถ่าย
มาแล้วไม่เกินหกเดือน จำนวนสองรูป ของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ฏ) หนังสือรับรองจากข้าราชการตั้งแต่ระดับ 4 หรือเทียบเท่าขึ้นไปว่าผู้
ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล เป็นผู้มีความประพฤติดี ไม่มีความประพฤติเสื่อมเสีย หรือบกพร่องใน
ศีลธรรมอันดี และประกอบอาชีพเป็นที่เชื่อถือได้
(ลายมือชื่อ)_____________________________________ผู้ยื่นคำขอ
——————————————————————————
ให้ใส่เครื่องหมาย / ในช่อง __ หน้าข้อความที่ต้องการ
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
ทท.2
ใบอนุญาต
ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่าย
ซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
ใบอนุญาตเลขที่_____________/________________
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 6 แห่งพระราชบัญญัติควบคุมกิจการเทปและวัสดุโทรทัศน์
พ.ศ.2530 นายทะเบียน อนุญาตให้
_____________________________________
อยู่ที่______________________________________________________________
ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่ายซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ได้ โดยมีสถานที่ประกอบกิจการ
ชื่อ_______________________________________ตั้งอยู่ที่____________________________
__________________________________________________________________________
ในการอนุญาต นายทะเบียนกำหนดเงื่อนไขไว้ ดังนี้____________________________
__________________________________________________________________________
ทั้งนี้ ตั้งแต่วันที่_____________เดือน________________พ.ศ.__________เป็นต้นไป
ใบอนุญาตสิ้นสุดอายุวันที่________________เดือน________________พ.ศ._________________
ให้ไว้ ณ วันที่__________พ.ศ.________
(ลายมือชื่อ)_____________________
นายทะเบียน_________________
ผู้ขออนุญาต
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
ทท.3
เลขรับที่_______________
วันที่__________________
ผู้รับคำขอ______________
(สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)
คำขออนุญาต
ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่าย
ซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
เขียนที่________________
วันที่_____เดือน___________พ.ศ.______
1. ข้าพเจ้า_______________________________________________________
__ (1) เป็นบุคคลธรรมดา อายุ________ปี อยู่บ้านเลขที่____________________
ตรอก/ซอย_____________________________ถนน_________________หมู่ที่_____________
ตำบล/แขวง________________อำเภอ/เขต_______________จังหวัด___________________
รหัสไปรษณีย์____________________เลขหมายโทรศัพท์_______________________________
__ (2) เป็นนิติบุคคลประเภท_________________________มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่
___________ตรอก/ซอย______________________ถนน_____________________________
หมู่ที่______________ตำบล/แขวง____________________อำเภอ/เขต__________________
จังหวัด____________รหัสไปรษณีย์_____________เลขหมายโทรศัพท์_____________________
เป็นผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล อายุ________ปี อยู่บ้านเลขที่_______________
ตรอก/ซอย__________________ถนน___________________ตำบล/แขวง________________
อำเภอ/เขต_________________จังหวัด_______________รหสัไปรษณีย์__________________
เลขหมายโทรศัพท์________________________________
2. ข้าพเจ้าเป็นผู้ได้รับใบอนุญาติประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่ายซึ่งเทป
วัสดุโทรทัศน์ ใบอนุญาตเลขที่_________________________/__________________________
ออกให้ ณ วันที่____________เดือน____________________พ.ศ.______________________
ใบอนุญาติสิ้นสุดอายุวันที่______________เดือน__________________พ.ศ.________________
อนุญาตให้แก่________________________________________________________________
3. ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะขอต่ออายุใบอนุญาตประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยน หรือ
จำหน่ายซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ต่อไป
4. พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ
__ (1) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา
__ (ก) ใบอนุญาตฉบับปัจจุบันหรือรูปถ่ายใบอนุญาตฉบับปัจจุบัน
__ (ข) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทนบัตรประ
จำตัวประชาชนได้
__ (ค) หลักฐานการเสียภาษีเงินได้ และหลักฐานการเสียภาษีการค้าของผู้ได้
รับใบอนุญาต
__ (ง) สำเนาหรือรูปถ่ายใบทะเบียนการค้า และใบทะเบียนพาณิชย์
__ (2) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นนิติบุคคล
__ (ก) สำเนาหรือรูปถ่ายหนังสือรับรองจากนายทะเบียนของนิติบุคคลนั้น ๆ
แสดงวัตถุประสงค์และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต ซึ่งออกมาแล้วไม่เกินหกเดือน
__ (ข) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทน
บัตรประจำตัวประชาชนได้ของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ค) สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้านของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ง)ใบอนุญาตฉบับปัจจุบันหรือรูปถ่ายใบอนุญาตฉบับปัจจุบัน
__ (จ) หลักฐานการเสียภาษีเงินได้ และหลักฐานการเสียภาษีการค้าของผู้ได้
รับใบอนุญาต
__ (ฉ) สำเนาหรือรูปถ่ายใบทะเบียนการค้า และใบทะเบียนพาณิชย์
(ลายมือชื่อ)_____________________________________ผู้ยื่นคำขอ
——————————————————————————
ให้ใส่เครื่องหมาย / ในช่อง __ หน้าข้อความที่ต้องการ
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
ทท.4
เลขรับที่_______________
วันที่__________________
ผู้รับคำขอ______________
(สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)
คำขออนุญาต
ให้ฉายหรือให้บริการซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
เขียนที่________________
วันที่_____เดือน___________พ.ศ.______
1. ข้าพเจ้า_______________________________________________________
__ (1) เป็นบุคคลธรรมดา อายุ________ปี สัญชาติ________________________
บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่____________________หรือบัตรอื่น (ระบุ)__________________
เลขที่_____เกิดวันที่______เดือน_______________พ.ศ.________อยู่บ้านเลขที่____________
ตรอก/ซอย_____________________________ถนน_________________หมู่ที่_____________
ตำบล/แขวง________________อำเภอ/เขต_______________จังหวัด___________________
รหัสไปรษณีย์___________________หมายเลขโทรศัพท์_______________อาชีพ_____________
ชื่อสำนักงาน_________________________________________
__ (2) เป็นนิติบุคคลประเภท_________________________________________
ตามกฏหมายของประเทศ_______________________จดทะเบียนเมื่อ_____________________
เลขทะเบียน_____________มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่___________ตรอก/ซอย________________
ถนน__________________หมู่ที่________________ตำบล/แขวง________________________
อำเภอ/เขต_____________________จังหวัด________________รหัสไปรษณีย์_____________
เลขหมายโทรศัพท์___________________________โดยมี_____________________________
ตำแหน่ง_________________________________เป็นผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
อายุ_____ปี สัญชาติ____________บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่_________________________
หรือบัตรอื่น (ระบุ)____________________เลขที่____________อยู่บ้านเลขที่______________
ตรอก/ซอย_____________________ถนน_____________________หมู่ที่_________________
ตำบล/แขวง__________________อำเภอ/เขต_________________จังหวัด_______________
รหสัไปรษณีย์___________________เลขหมายโทรศัพท์________________________________
2. ข้าพเจ้าขออนุญาตให้ฉายหรือให้บริการซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ ในสถานที่ให้บริการ
เทปหรือวัสดุโทรทัศน์ โดยมีลักษณะของสถานที่ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ดังนี้_________
_________________________________________________________________________
ชื่อ_______________________________________ตั้งอยู่เลขที่________________________
ตรอก/ซอย_________________ถนน______________________หมู่ที่____________________
ตำบล/แขวง_________________________อำเภอ/เขต______________________________
จังหวัด______________รหัสไปรษณีย์____________เลขหมายโทรศัพท์____________________
ลักษณะของการฉายหรือให้บริการ (บรรยาย)________________________________________
______________________________________________โดยประสงค์จะฉายหรือให้บริการเทป
หรือวัสดุโทรทัศน์ในวันและเวลาดังนี้_______________________________________________
_________________________________________________________________________
รายละเอียดเกี่ยวกับอัตราค่าบริการ_______________________________________________
_________________________________________________________________________
3. พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ
__ (1) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา
__ (ก) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทนบัตรประ
จำตัวประชาชนได้
__ (ข) สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้าน
__ (ค) รูปถ่ายครึ่งตัว หน้าตรง ไม่สวมหมวก ขนาด 4x6 เซนติเมตร ซึ่งถ่าย
มาแล้วไม่เกินหกเดือน จำนวนสองรูป
__ (ง) หนังสือรับรองจากข้าราชการตั้งแต่ระดับ 4 หรือเทียบเท่าขึ้นไปว่าเป็น
ผู้มีความประพฤติดี ไม่มีความประพฤติเสื่อมเสียหรือบกพร่องในศีลธรรมอันดี และประกอบอาชีพเป็นที่เชื่อ
ถือได้
__ (จ) ชื่อและลักษณะของสถานที่ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ หาก
เป็นอาคารให้มีแผนผังแสดงที่ตั้งสถานที่แายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ด้วย
__ (2) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นนิติบุคคล
__ (ก) สำเนาหรือรูปถ่ายใบสำคัญแสดงการจดทะเบียนของนิติบุคคล
__ (ข)สำเนาหรือรูปถ่ายหนังสือรับรองจากนายทะเบียนของนิติบุคคลนั้น ๆ
แสดงวัตถุประสงค์และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต ซึ่งออกมาแล้วไม่เกินหกเดือน
__ (ค) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทน
บัตรประจำตัวประชาชนได้ของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ง) สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้านของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (จ) รูปถ่ายครึ่งตัว หน้าตรง ไม่สวมหมวก ขนาด 4x6 เซนติเมตร ซึ่งถ่าย
มาแล้วไม่เกินหกเดือน จำนวนสองรูป ของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__(ฉ) หนังสือรับรองจากข้าราชการตั้งแต่ระดับ 4 หรือเทียบเท่าขึ้นไปว่าผู้
ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล เป็นผู้มีความประพฤติดี ไม่มีความประพฤติเสื่อมเสีย หรือบกพร่องใน
ศีลธรรมอันดี และประกอบอาชีพเป็นที่เชื่อถือได้
__ (จ) ชื่อและลักษณะของสถานที่ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ หาก
เป็นอาคารให้มีแผนผังแสดงที่ตั้งสถานที่ฉาย หรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ด้วย
(ลายมือชื่อ)_____________________________________ผู้ยื่นคำขอ
——————————————————————————
ให้ใส่เครื่องหมาย / ในช่อง __ หน้าข้อความที่ต้องการ
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
ทท.5
คำขออนุญาต
ให้ฉายหรือให้บริการซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
ใบอนุญาตเลขที่_____________/________________
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 20 แห่งพระราชบัญญัติควบคุมกิจการเทปและวัสดุโทรทัศน์
พ.ศ.2530 นายทะเบียน อนุญาตให้
_____________________________________
อยู่ที่______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ในสถานที่ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ได้ โดยมีลักษณะ
ของสถานที่ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ดังนี้___________________________________
ชื่อ________________________________________________________________________
ตั้งอยู่ที่_____________________________________________________________________
โดยกำหนดให้ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ในวันและเวลา ดังนี้
__________________________________________________________________________
ทั้งนี้ ตั้งแต่วันที่_____________เดือน________________พ.ศ.__________เป็นต้นไป
ใบอนุญาตสิ้นสุดอายุวันที่________________เดือน________________พ.ศ._________________
ให้ไว้ ณ วันที่__________พ.ศ.________
(ลายมือชื่อ)_____________________
นายทะเบียน_________________
ผู้ขออนุญาต
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
ทท.6
เลขรับที่_______________
วันที่__________________
ผู้รับคำขอ______________
(สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)
คำขอรับใบแทนใบอนุญาต
เขียนที่________________
วันที่_____เดือน___________พ.ศ.______
1. ข้าพเจ้า_______________________________________________________
__ (1) เป็นบุคคลธรรมดา อายุ________ปี อยู่บ้านเลขที่____________________
ตรอก/ซอย_____________________________ถนน_________________หมู่ที่_____________
ตำบล/แขวง________________อำเภอ/เขต_______________จังหวัด___________________
รหัสไปรษณีย์____________________เลขหมายโทรศัพท์_______________________________
__ (2) เป็นนิติบุคคลประเภท_________________________มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่
___________ตรอก/ซอย______________________ถนน_____________________________
หมู่ที่______________ตำบล/แขวง____________________อำเภอ/เขต__________________
จังหวัด____________รหัสไปรษณีย์_____________เลขหมายโทรศัพท์_____________________
เป็นผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล อายุ________ปี อยู่บ้านเลขที่_______________
ตรอก/ซอย__________________ถนน___________________ตำบล/แขวง________________
อำเภอ/เขต_________________จังหวัด_______________รหสัไปรษณีย์__________________
เลขหมายโทรศัพท์________________________________
2. ข้าพเจ้าประสงค์จะขอรับใบแทนใบอนุญาต
__ (1) ใบอนุญาตประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่าย ซึ่งเทปหรือวัสดุ
โทรทัศน์ ใบอนุญาตเลขที่_________/_________ออกให้ ณ วันที่__________เดือน___________
พ.ศ.________ใบอนุญาติสิ้นสุดอายุวันที่__________เดือน____________พ.ศ.______________
อนุญาตให้แก่________________________________________________________________
__ (2) ใบอนุญาตให้ฉายหรือให้บริการซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
ใบอนุญาตเลขที่_________/_________ออกให้ ณ วันที่______เดือน__________พ.ศ.________
ใบอนุญาติสิ้นสุดอายุวันที่______เดือน____________พ.ศ.___________อนุญาตให้แก่__________
_________________________________________________________________________
3. เหตุที่ขอรับใบแทนใบอนุญาต_________________________________________
_________________________________________________________________________
4. พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ
__ (1) ใบรับแจ้งความของสถานีตำรวจแห่งท้องที่ที่ใบอนุญาตนั้นสูญหาย กรณีใบอนุญาต
นั้นสูญหาย
__ (2) ใบอนุญาตตาม 2 (1) หรือ 2 (2) แล้วแต่กรณี กรณีใบอนุญาตนั้นชำรุดในสาระ
สำคัญ
__ (3) ภาพถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทนบัตรประจำตัวประชาชนได้
ของผู้ยื่นคำขอ หรือผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล แล้วแต่กรณี
(ลายมือชื่อ)_____________________________________ผู้ยื่นคำขอ
——————————————————————————
ให้ใส่เครื่องหมาย / ในช่อง __ หน้าข้อความที่ต้องการ
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
เหตุผลในการประกาศใช้กฎกระทรวงฉบับนี้ คือ โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และ
เงื่อนไขการขออนุญาต การอนุญาต แบบใบอนุญาตการขอต่ออายุใบอนุญาต การขอรับใบแทนใบอนุญาต
และการออกใบแทนใบอนุญาต สำหรับการประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่ายซึ่งเทปหรือวัสดุ
โทรทัศน์ และสำหรับการฉายหรือการให้บริการซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ และโดยที่มาตรา 8 มาตรา 9
มาตรา 20 และมาตรา 23 บัญญัติให้หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในเรื่องดังกล่าวต้องเป็นไปตาม
ที่กำหนดในกฎกระทรวง จึงจำเป็นต้องออกกฎกระทรวงนี้
--ราชกิจจานุเบกษา--
ทท.1
เลขรับที่_______________
วันที่__________________
ผู้รับคำขอ______________
(สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)
คำขออนุญาต
ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่าย
ซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
เขียนที่________________
วันที่_____เดือน___________พ.ศ.______
1. ข้าพเจ้า_______________________________________________________
__ (1) เป็นบุคคลธรรมดา อายุ________ปี สัญชาติ________________________
บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่____________________หรือบัตรอื่น (ระบุ)__________________
เลขที่_____เกิดวันที่______เดือน_______________พ.ศ.________อยู่บ้านเลขที่____________
ตรอก/ซอย_____________________________ถนน_________________หมู่ที่_____________
ตำบล/แขวง________________อำเภอ/เขต_______________จังหวัด___________________
รหัสไปรษณีย์___________________หมายเลขโทรศัพท์_______________อาชีพ_____________
ชื่อสำนักงาน_________________________________________
__ (2) เป็นนิติบุคคลประเภท_________________________________________
ตามกฏหมายของประเทศ_______________________จดทะเบียนเมื่อ_____________________
เลขทะเบียน_____________มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่___________ตรอก/ซอย________________
ถนน__________________หมู่ที่________________ตำบล/แขวง________________________
อำเภอ/เขต_____________________จังหวัด________________รหัสไปรษณีย์_____________
เลขหมายโทรศัพท์___________________________โดยมี_____________________________
ตำแหน่ง_________________________________เป็นผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
อายุ_____ปี สัญชาติ____________บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่_________________________
หรือบัตรอื่น (ระบุ)____________________เลขที่____________อยู่บ้านเลขที่______________
ตรอก/ซอย_____________________ถนน_____________________หมู่ที่_________________
ตำบล/แขวง__________________อำเภอ/เขต_________________จังหวัด_______________
รหสัไปรษณีย์___________________เลขหมายโทรศัพท์________________________________
2. ข้าพเจ้าขออนุญาตประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่ายซึ่งเทปวัสดุโทรทัศน์
โดยมีสถานที่ประกอบการชื่อ_____________________________________________________
ตั้งอยู่เลขที่_______________ตรอก/ซอย_________________ถนน______________________
หมู่ที่____________ตำบล/แขวง_________________อำเภอ/เขต_______________________
จังหวัด______________รหัสไปรษณีย์____________เลขหมายโทรศัพท์____________________
รายละเอียดเกี่ยวกับอัตราค่าบริการ_______________________________________________
_________________________________________________________________________
3. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
__ (1) ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติตามมาตรา 6 แห่งพระราชบัญญัติควบคุมกิจการเทปและวัสดุ
โทรทัศน์ พ.ศ.2530 ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา
__ (2) กรรมการผู้จัดการ หรือผู้รับผิดชอบในการดำเนินการของนิติบุคคล มีคุณสมบัติ
ตามมาตรา 6 แห่งพระราชบัญญัติควบคุมกิจการเทปและวัสดุโทรทัศน์ พ.ศ.2530 ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็น
นิติบุคคล
4. พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ
__ (1) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา
__ (ก) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทนบัตรประ
จำตัวประชาชนได้
__ (ข) สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้าน
__ (ค) รูปถ่ายครึ่งตัว หน้าตรง ไม่สวมหมวก ขนาด 4x6 เซนติเมตร ซึ่งถ่าย
มาแล้วไม่เกินหกเดือน จำนวนสองรูป
__ (ง) หนังสือรับรองจากข้าราชการตั้งแต่ระดับ 4 หรือเทียบเท่าขึ้นไปว่าเป็น
ผู้มีความประพฤติดี ไม่มีความประพฤติเสื่อมเสียหรือบกพร่องในศีลธรรมอันดี และประกอบอาชีพเป็นที่เชื่อ
ถือได้
__ (จ) หลักฐานการเสียภาษีเงินได้ (ถ้ามี)
__ (ฉ) หลักฐานการเสียภาษีการค้า (ถ้ามี)
__ (ช) ชื่อและแผนผังแสดงที่ตั้งสถานที่ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือ
จำหน่ายเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
__ (ซ) คำรับรองว่าผู้ขออนุญาตเป็นผู้ประกอบกิจการที่ขออนุญาตนั้นเอง
__ (ฌ) สำเนาหรือรูปถ่ายใบทะเบียนการค้า (ถ้ามี)
__ (ญ) สำเนาหรือรูปถ่ายฝบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี)
__ (2) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นนิติบุคคล
__ (ก) สำเนาหรือรูปถ่ายใบสำคัญแสดงการจดทะเบียนของนิติบุคคล
__ (ข)สำเนาหรือรูปถ่ายหนังสือรับรองจากนายทะเบียนของนิติบุคคลนั้น ๆ
แสดงวัตถุประสงค์และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต ซึ่งออกมาแล้วไม่เกินหกเดือน
__ (ค) หลักฐานการเสียภาษีเงินได้ (ถ้ามี)
__ (ง) หลักฐานการเสียภาษีการค้า (ถ้ามี)
__ (จ) ชื่อและแผนผังแสดงที่ตั้งสถานที่ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือ
จำหน่ายซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
__ (ฉ) คำรับรองว่าผู้ขออนุญาตเป็นผู้ประกอบกิจการที่ขออนุญาตนั้นเอง
__ (ช) สำเนาหรือรูปถ่ายใบทะเบียนการค้า (ถ้ามี)
__ (ซ) สำเนาหรือรูปถ่ายใบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี)
__ (ฌ) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทน
บัตรประจำตัวประชาชนได้ของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ญ) สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้านของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ฎ) รูปถ่ายครึ่งตัว หน้าตรง ไม่สวมหมวก ขนาด 4x6 เซนติเมตร ซึ่งถ่าย
มาแล้วไม่เกินหกเดือน จำนวนสองรูป ของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ฏ) หนังสือรับรองจากข้าราชการตั้งแต่ระดับ 4 หรือเทียบเท่าขึ้นไปว่าผู้
ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล เป็นผู้มีความประพฤติดี ไม่มีความประพฤติเสื่อมเสีย หรือบกพร่องใน
ศีลธรรมอันดี และประกอบอาชีพเป็นที่เชื่อถือได้
(ลายมือชื่อ)_____________________________________ผู้ยื่นคำขอ
——————————————————————————
ให้ใส่เครื่องหมาย / ในช่อง __ หน้าข้อความที่ต้องการ
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
ทท.2
ใบอนุญาต
ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่าย
ซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
ใบอนุญาตเลขที่_____________/________________
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 6 แห่งพระราชบัญญัติควบคุมกิจการเทปและวัสดุโทรทัศน์
พ.ศ.2530 นายทะเบียน อนุญาตให้
_____________________________________
อยู่ที่______________________________________________________________
ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่ายซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ได้ โดยมีสถานที่ประกอบกิจการ
ชื่อ_______________________________________ตั้งอยู่ที่____________________________
__________________________________________________________________________
ในการอนุญาต นายทะเบียนกำหนดเงื่อนไขไว้ ดังนี้____________________________
__________________________________________________________________________
ทั้งนี้ ตั้งแต่วันที่_____________เดือน________________พ.ศ.__________เป็นต้นไป
ใบอนุญาตสิ้นสุดอายุวันที่________________เดือน________________พ.ศ._________________
ให้ไว้ ณ วันที่__________พ.ศ.________
(ลายมือชื่อ)_____________________
นายทะเบียน_________________
ผู้ขออนุญาต
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
ทท.3
เลขรับที่_______________
วันที่__________________
ผู้รับคำขอ______________
(สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)
คำขออนุญาต
ประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่าย
ซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
เขียนที่________________
วันที่_____เดือน___________พ.ศ.______
1. ข้าพเจ้า_______________________________________________________
__ (1) เป็นบุคคลธรรมดา อายุ________ปี อยู่บ้านเลขที่____________________
ตรอก/ซอย_____________________________ถนน_________________หมู่ที่_____________
ตำบล/แขวง________________อำเภอ/เขต_______________จังหวัด___________________
รหัสไปรษณีย์____________________เลขหมายโทรศัพท์_______________________________
__ (2) เป็นนิติบุคคลประเภท_________________________มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่
___________ตรอก/ซอย______________________ถนน_____________________________
หมู่ที่______________ตำบล/แขวง____________________อำเภอ/เขต__________________
จังหวัด____________รหัสไปรษณีย์_____________เลขหมายโทรศัพท์_____________________
เป็นผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล อายุ________ปี อยู่บ้านเลขที่_______________
ตรอก/ซอย__________________ถนน___________________ตำบล/แขวง________________
อำเภอ/เขต_________________จังหวัด_______________รหสัไปรษณีย์__________________
เลขหมายโทรศัพท์________________________________
2. ข้าพเจ้าเป็นผู้ได้รับใบอนุญาติประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่ายซึ่งเทป
วัสดุโทรทัศน์ ใบอนุญาตเลขที่_________________________/__________________________
ออกให้ ณ วันที่____________เดือน____________________พ.ศ.______________________
ใบอนุญาติสิ้นสุดอายุวันที่______________เดือน__________________พ.ศ.________________
อนุญาตให้แก่________________________________________________________________
3. ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะขอต่ออายุใบอนุญาตประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยน หรือ
จำหน่ายซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ต่อไป
4. พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ
__ (1) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา
__ (ก) ใบอนุญาตฉบับปัจจุบันหรือรูปถ่ายใบอนุญาตฉบับปัจจุบัน
__ (ข) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทนบัตรประ
จำตัวประชาชนได้
__ (ค) หลักฐานการเสียภาษีเงินได้ และหลักฐานการเสียภาษีการค้าของผู้ได้
รับใบอนุญาต
__ (ง) สำเนาหรือรูปถ่ายใบทะเบียนการค้า และใบทะเบียนพาณิชย์
__ (2) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นนิติบุคคล
__ (ก) สำเนาหรือรูปถ่ายหนังสือรับรองจากนายทะเบียนของนิติบุคคลนั้น ๆ
แสดงวัตถุประสงค์และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต ซึ่งออกมาแล้วไม่เกินหกเดือน
__ (ข) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทน
บัตรประจำตัวประชาชนได้ของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ค) สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้านของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ง)ใบอนุญาตฉบับปัจจุบันหรือรูปถ่ายใบอนุญาตฉบับปัจจุบัน
__ (จ) หลักฐานการเสียภาษีเงินได้ และหลักฐานการเสียภาษีการค้าของผู้ได้
รับใบอนุญาต
__ (ฉ) สำเนาหรือรูปถ่ายใบทะเบียนการค้า และใบทะเบียนพาณิชย์
(ลายมือชื่อ)_____________________________________ผู้ยื่นคำขอ
——————————————————————————
ให้ใส่เครื่องหมาย / ในช่อง __ หน้าข้อความที่ต้องการ
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
ทท.4
เลขรับที่_______________
วันที่__________________
ผู้รับคำขอ______________
(สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)
คำขออนุญาต
ให้ฉายหรือให้บริการซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
เขียนที่________________
วันที่_____เดือน___________พ.ศ.______
1. ข้าพเจ้า_______________________________________________________
__ (1) เป็นบุคคลธรรมดา อายุ________ปี สัญชาติ________________________
บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่____________________หรือบัตรอื่น (ระบุ)__________________
เลขที่_____เกิดวันที่______เดือน_______________พ.ศ.________อยู่บ้านเลขที่____________
ตรอก/ซอย_____________________________ถนน_________________หมู่ที่_____________
ตำบล/แขวง________________อำเภอ/เขต_______________จังหวัด___________________
รหัสไปรษณีย์___________________หมายเลขโทรศัพท์_______________อาชีพ_____________
ชื่อสำนักงาน_________________________________________
__ (2) เป็นนิติบุคคลประเภท_________________________________________
ตามกฏหมายของประเทศ_______________________จดทะเบียนเมื่อ_____________________
เลขทะเบียน_____________มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่___________ตรอก/ซอย________________
ถนน__________________หมู่ที่________________ตำบล/แขวง________________________
อำเภอ/เขต_____________________จังหวัด________________รหัสไปรษณีย์_____________
เลขหมายโทรศัพท์___________________________โดยมี_____________________________
ตำแหน่ง_________________________________เป็นผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
อายุ_____ปี สัญชาติ____________บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่_________________________
หรือบัตรอื่น (ระบุ)____________________เลขที่____________อยู่บ้านเลขที่______________
ตรอก/ซอย_____________________ถนน_____________________หมู่ที่_________________
ตำบล/แขวง__________________อำเภอ/เขต_________________จังหวัด_______________
รหสัไปรษณีย์___________________เลขหมายโทรศัพท์________________________________
2. ข้าพเจ้าขออนุญาตให้ฉายหรือให้บริการซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ ในสถานที่ให้บริการ
เทปหรือวัสดุโทรทัศน์ โดยมีลักษณะของสถานที่ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ดังนี้_________
_________________________________________________________________________
ชื่อ_______________________________________ตั้งอยู่เลขที่________________________
ตรอก/ซอย_________________ถนน______________________หมู่ที่____________________
ตำบล/แขวง_________________________อำเภอ/เขต______________________________
จังหวัด______________รหัสไปรษณีย์____________เลขหมายโทรศัพท์____________________
ลักษณะของการฉายหรือให้บริการ (บรรยาย)________________________________________
______________________________________________โดยประสงค์จะฉายหรือให้บริการเทป
หรือวัสดุโทรทัศน์ในวันและเวลาดังนี้_______________________________________________
_________________________________________________________________________
รายละเอียดเกี่ยวกับอัตราค่าบริการ_______________________________________________
_________________________________________________________________________
3. พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ
__ (1) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา
__ (ก) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทนบัตรประ
จำตัวประชาชนได้
__ (ข) สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้าน
__ (ค) รูปถ่ายครึ่งตัว หน้าตรง ไม่สวมหมวก ขนาด 4x6 เซนติเมตร ซึ่งถ่าย
มาแล้วไม่เกินหกเดือน จำนวนสองรูป
__ (ง) หนังสือรับรองจากข้าราชการตั้งแต่ระดับ 4 หรือเทียบเท่าขึ้นไปว่าเป็น
ผู้มีความประพฤติดี ไม่มีความประพฤติเสื่อมเสียหรือบกพร่องในศีลธรรมอันดี และประกอบอาชีพเป็นที่เชื่อ
ถือได้
__ (จ) ชื่อและลักษณะของสถานที่ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ หาก
เป็นอาคารให้มีแผนผังแสดงที่ตั้งสถานที่แายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ด้วย
__ (2) ในกรณีผู้ขออนุญาตเป็นนิติบุคคล
__ (ก) สำเนาหรือรูปถ่ายใบสำคัญแสดงการจดทะเบียนของนิติบุคคล
__ (ข)สำเนาหรือรูปถ่ายหนังสือรับรองจากนายทะเบียนของนิติบุคคลนั้น ๆ
แสดงวัตถุประสงค์และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต ซึ่งออกมาแล้วไม่เกินหกเดือน
__ (ค) สำเนาหรือรูปถ่ายบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทน
บัตรประจำตัวประชาชนได้ของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (ง) สำเนาหรือรูปถ่ายทะเบียนบ้านของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__ (จ) รูปถ่ายครึ่งตัว หน้าตรง ไม่สวมหมวก ขนาด 4x6 เซนติเมตร ซึ่งถ่าย
มาแล้วไม่เกินหกเดือน จำนวนสองรูป ของผู้ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล
__(ฉ) หนังสือรับรองจากข้าราชการตั้งแต่ระดับ 4 หรือเทียบเท่าขึ้นไปว่าผู้
ลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล เป็นผู้มีความประพฤติดี ไม่มีความประพฤติเสื่อมเสีย หรือบกพร่องใน
ศีลธรรมอันดี และประกอบอาชีพเป็นที่เชื่อถือได้
__ (จ) ชื่อและลักษณะของสถานที่ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ หาก
เป็นอาคารให้มีแผนผังแสดงที่ตั้งสถานที่ฉาย หรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ด้วย
(ลายมือชื่อ)_____________________________________ผู้ยื่นคำขอ
——————————————————————————
ให้ใส่เครื่องหมาย / ในช่อง __ หน้าข้อความที่ต้องการ
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
ทท.5
คำขออนุญาต
ให้ฉายหรือให้บริการซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
ใบอนุญาตเลขที่_____________/________________
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 20 แห่งพระราชบัญญัติควบคุมกิจการเทปและวัสดุโทรทัศน์
พ.ศ.2530 นายทะเบียน อนุญาตให้
_____________________________________
อยู่ที่______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ในสถานที่ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ได้ โดยมีลักษณะ
ของสถานที่ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ดังนี้___________________________________
ชื่อ________________________________________________________________________
ตั้งอยู่ที่_____________________________________________________________________
โดยกำหนดให้ฉายหรือให้บริการเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ในวันและเวลา ดังนี้
__________________________________________________________________________
ทั้งนี้ ตั้งแต่วันที่_____________เดือน________________พ.ศ.__________เป็นต้นไป
ใบอนุญาตสิ้นสุดอายุวันที่________________เดือน________________พ.ศ._________________
ให้ไว้ ณ วันที่__________พ.ศ.________
(ลายมือชื่อ)_____________________
นายทะเบียน_________________
ผู้ขออนุญาต
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
ทท.6
เลขรับที่_______________
วันที่__________________
ผู้รับคำขอ______________
(สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)
คำขอรับใบแทนใบอนุญาต
เขียนที่________________
วันที่_____เดือน___________พ.ศ.______
1. ข้าพเจ้า_______________________________________________________
__ (1) เป็นบุคคลธรรมดา อายุ________ปี อยู่บ้านเลขที่____________________
ตรอก/ซอย_____________________________ถนน_________________หมู่ที่_____________
ตำบล/แขวง________________อำเภอ/เขต_______________จังหวัด___________________
รหัสไปรษณีย์____________________เลขหมายโทรศัพท์_______________________________
__ (2) เป็นนิติบุคคลประเภท_________________________มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่
___________ตรอก/ซอย______________________ถนน_____________________________
หมู่ที่______________ตำบล/แขวง____________________อำเภอ/เขต__________________
จังหวัด____________รหัสไปรษณีย์_____________เลขหมายโทรศัพท์_____________________
เป็นผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล อายุ________ปี อยู่บ้านเลขที่_______________
ตรอก/ซอย__________________ถนน___________________ตำบล/แขวง________________
อำเภอ/เขต_________________จังหวัด_______________รหสัไปรษณีย์__________________
เลขหมายโทรศัพท์________________________________
2. ข้าพเจ้าประสงค์จะขอรับใบแทนใบอนุญาต
__ (1) ใบอนุญาตประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่าย ซึ่งเทปหรือวัสดุ
โทรทัศน์ ใบอนุญาตเลขที่_________/_________ออกให้ ณ วันที่__________เดือน___________
พ.ศ.________ใบอนุญาติสิ้นสุดอายุวันที่__________เดือน____________พ.ศ.______________
อนุญาตให้แก่________________________________________________________________
__ (2) ใบอนุญาตให้ฉายหรือให้บริการซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์
ใบอนุญาตเลขที่_________/_________ออกให้ ณ วันที่______เดือน__________พ.ศ.________
ใบอนุญาติสิ้นสุดอายุวันที่______เดือน____________พ.ศ.___________อนุญาตให้แก่__________
_________________________________________________________________________
3. เหตุที่ขอรับใบแทนใบอนุญาต_________________________________________
_________________________________________________________________________
4. พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ
__ (1) ใบรับแจ้งความของสถานีตำรวจแห่งท้องที่ที่ใบอนุญาตนั้นสูญหาย กรณีใบอนุญาต
นั้นสูญหาย
__ (2) ใบอนุญาตตาม 2 (1) หรือ 2 (2) แล้วแต่กรณี กรณีใบอนุญาตนั้นชำรุดในสาระ
สำคัญ
__ (3) ภาพถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นซึ่งใช้แทนบัตรประจำตัวประชาชนได้
ของผู้ยื่นคำขอ หรือผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อในคำขอแทนนิติบุคคล แล้วแต่กรณี
(ลายมือชื่อ)_____________________________________ผู้ยื่นคำขอ
——————————————————————————
ให้ใส่เครื่องหมาย / ในช่อง __ หน้าข้อความที่ต้องการ
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
เหตุผลในการประกาศใช้กฎกระทรวงฉบับนี้ คือ โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และ
เงื่อนไขการขออนุญาต การอนุญาต แบบใบอนุญาตการขอต่ออายุใบอนุญาต การขอรับใบแทนใบอนุญาต
และการออกใบแทนใบอนุญาต สำหรับการประกอบกิจการให้เช่า แลกเปลี่ยนหรือจำหน่ายซึ่งเทปหรือวัสดุ
โทรทัศน์ และสำหรับการฉายหรือการให้บริการซึ่งเทปหรือวัสดุโทรทัศน์ และโดยที่มาตรา 8 มาตรา 9
มาตรา 20 และมาตรา 23 บัญญัติให้หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในเรื่องดังกล่าวต้องเป็นไปตาม
ที่กำหนดในกฎกระทรวง จึงจำเป็นต้องออกกฎกระทรวงนี้
--ราชกิจจานุเบกษา--