คำขอกลับคืนสัญชาติไทยเพราะเหตุอื่น

(แบบ ก.ช.3)
คำขอกลับคืนสัญชาติไทยเพราะเหตุอื่น
เขียนที่..............
วันที่......เดือน.............พ.ศ......
ข้าพเจ้า....................ชื่อรอง...............ชื่อสกุล..............
อยู่บ้านเลขที่.............ตรอก, ซอย...................ถนน.....................
หมู่ที่........ตำบล......................สถานีตำรวจ............................
อำเภอ....................จังหวัด...................ประเทศ...................
ขอยื่นคำขอต่อ................................................................
เพื่อขอกลับคืนสัญชาติไทยตามมาตรา 24 แห่งพระราชบัญญัติสัญชาติ พ.ศ. 2508
1. ข้าพเจ้าเกิดวันที่..........เดือน..............พ.ศ.............ตำบล...........
สถานีตำรวจ.................อำเภอ....................จังหวัด...............
ประเทศ..............ตามสูติบัตรเลขที่...............ลงวันที่...................
เดือน.................พ.ศ..............ออกให้ ณ..........................
2. ขณะนี้ข้าพเจ้าถือสัญชาติ......................................................
3. เดิมข้าพเจ้ามีสัญชาติไทย แต่เสียสัญชาติไทยตามบิดาหรือมารดา ขณะที่ข้าพเจ้ายังไม่บรรลุนิติภาวะ
4. ข้าพเจ้าถือใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าวเลขที่.................ลงวันที่................
เดือน.....................พ.ศ................ออกให้ ณ....................
สถานีตำรวจ...............................อำเภอ..........................
จังหวัด...................หนังสือเดินทางเลขที่..............ลงวันที่.............
เดือน......................พ.ศ..............ออกให้ ณ.....................
ประเทศ..........................
5. ขณะนี้ข้าพเจ้ามีอายุ.........ปี............เดือน..............วันแล้ว
6. พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานมาด้วย คือ
(ก) สูติบัตรหรือสำเนาสูติบัตร
(ข) สำเนาทะเบียนบ้าน
(ลงชื่อ).......................ผู้ยื่นคำขอ
--ราชกิจจานุเบกษา--