คำขอหนังสือสำคัญการแปลงสัญชาติเป็นไทย

(แบบ ป.ช.2)
คำขอหนังสือสำคัญการแปลงสัญชาติเป็นไทย
เขียนที่..............
วันที่......เดือน.............พ.ศ......
ข้าพเจ้า....................ชื่อรอง...............ชื่อสกุล..............
อายุ.............ปี อยู่บ้านเลขที่.................ตรอก,ซอย.....................
ถนน.......................หมู่ที่........ตำบล.................................
สถานีตำรวจ............................อำเภอ................................
จังหวัด........................................ได้รับพระราชทานพระบรมราชานุญาตให้
แปลงสัญชาติเป็นไทยแล้ว ตามประกาศในราชกิจจานุเบกษา เล่มที่..........................
ตอนที่...........ลงวันที่.............เดือน..................พ.ศ................
ขอยื่นคำขอต่อ.............................เพื่อขอหนังสือสำคัญการแปลงสัญชาติเป็นไทยตาม
มาตรา 12 วรรคสี่ แห่งพระราชบัญญัติสัญชาติ พ.ศ. 2508
(ลงชื่อ).......................ผู้ยื่นคำขอ
--ราชกิจจานุเบกษา--