กรุงเทพฯ--26 ส.ค--ร.พ.พระรามเก้า
เชื้อรา SCEDOSPORIUM เชื้อรา D2B ที่ทุกคนอยากรู้ว่ารักษาอย่างไร หายได้ยากจริงหรือ น.พ.ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ ร.พ.พระรามเก้า
เกริ่น ขณะที่วินิจฉัยโรคนี้ใช้ส่วนประกอบจากการย้อมตรวจ และ ผลเพาะเชื้อยังอาจเป็นเชื้ออื่นได้อยู่ แต่แนวโน้มเป็นเชื้อกลุ่มนี้ครับ หรือ อาจเป็นเชื้อรา Aspergillus ก็ได้ครับ แต่ตัวที่รักษายาคือเชื้อนี้ กรณีรักษาเชื้อนี้ เชื้อ Aspergillus ก็ได้ผลไปด้วยครับ อย่างไรก็ให้ติดตามข่าวจาก ร.พ.วิชัยยุทธดูเรื่อย ๆ ประกอบไปนะครับ
1. เชื้อราที่ว่าเป็นอย่างไร เจอได้บ่อยไหม
ตอบ เชื้อดังกล่าวเป็นเชื้อ Scedosporium ซึ่งเป็นเชื้อ เซปโปรไฟท์แบบเส้นยาว (saprophytic filamentous ซึ่งมีรายงานครั้งแรกที่พบในคนเมื่อปี 1984 เชื้อนี้มีชนิดย่อย (species) 2 ชนิด คือ
S. apiospermum (ซึ่งเป็นเชื้อราแบบไม่มีเพศ (asexual anamorph) หรือเรียกอีกอย่างว่า Pseudallescheria boydii และ อีกชนิดคือ S. prolificans (เดิมเรียกว่า S. inflatum) ซึ่งเชื้อทั้ง 2 ชนิดย่อยนี้ก่อให้เกิดโรคได้ลักษณะเหมือน ๆ กันลักษณะเชื้อนี้จะโตเร็วมาก มักภายใน 48 ถึง 72 ชั่วโมง บนน้ำยาอาหารในห้องทดลอง (nonselective media เช่น เจลอาก้าที่มีเลือดผสม (blood agar) และ ยังโตในตัวเลี้ยงเชื้อรา เช่น Sabouraud dextrose agar ได้ด้วย สามารถเพาะเชื้อจากเลือดได้ด้วย ถ้าใช้สารที่เรียกว่า BacTalert
เชื้อนี้ดูแล้วจะมีลักษณะเฉพาะ โดยถ้าเพาะได้ จะมีสีคล้ายควันบุหรี่สีเทาน้ำตาล และ เป็นปุยคล้าย cotton และการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศ microscopic จะมีลักษณะเป็นทรงแบบโคน และ มีเส้นใยเชื้อราร่วมด้วย (conidia, conidiophores และ hyphae) และ ตรวจทดสอบให้ชัดเจนมากขึ้นได้โดยใช้สาร cycloheximide หรือ actidione ยับยั้งเชื้อนี้ได้
2. เชื้อนี้แพร่เชื้อได้อย่างไร (Epidemiology)
ตอบ เชื้อ Scedosporium สามารถแยกได้จากดิน และ ขนสัตว์ คนรับเชื้อนี้โดยการหายใจเอาสปอร์ (spores) เข้าสู่ปอด หรือ ไซนัส (paranasal sinuses) หรือเข้าได้โดยตรงผ่านแผล ในคนเชื้อจะสามารถแบ่งตัวต่อ (colonization) ได้ต่อด้วย มักเป็นในปอด เชื้ออาจอยู่เฉพาะที่ หรือ อาจกระจายรุนแรงทั่วร่างกายก็ได้
3. การติดเชื้อราในสมอง คน ๆ นั้น เป็นโรคภูมิต้านทานบกพร่อง หรือ เป็นเอดส์หรือไม่
ตอบ เชื้อนี้สามารถเป็นได้ทั้งคนที่มีปัญหาภูมิต้านทาน (โรคเอดส์ โรคไขกระดูก โรคไต เปลี่ยนอวัยวะ ได้ยากดภูมิ steroid นาน ๆ หรือ คนเป็นโรคเม็ดเลือดขาวต่ำ) หรือ เป็นคนปกติแข็งแรงไม่มีโรคใด ๆ แบบคุณ บิ๊ก ก็ได้ครับ (immunocompetent หรือ immunocompromised hosts) แต่การกระจายทั้งตัวมักเป็นในคนที่มีปัญหาภูมิต้านทานมากกว่า คนที่ภูมิต้านทานดีมักเป็นที่ผิวหนัง กระดูก หรือข้อ มากกว่า และมีรายงานการเกิดเชื้อนี้ในคนที่เกิดตามหลังจมน้ำ แบบ คุณ บิ๊ก D2B รายงานกันมามากครับ
มีรายงานการกระจายของเชื้อนี้ในโรงพยาบาลที่ขาดการป้องกันด้วยครับ (ทางโรงพยาบาลวิชัยยุทธมีระบบการป้องกันดี เช่นเดียวกับ ร.พ.พระรามเก้าของเราครับ)
3. อาการของโรคนี้มีอะไรบ้าง
ตอบ อาการทุกอย่างจะคล้ายเชื้อราที่พบบ่อยตัวหนึ่งคือ เชื้อ Aspergillus แต่ต้องแยกเชื้อราทั้ง 2 กลุ่มนี้ออกจากกันให้ได้ เพราะ การรักษาต่างกันโดยสิ้นเชิง
3.1 อาการทางปอด พบบ่อยมากที่สุด อาจมาด้วยโรคไซนัส มีจุดกลมคล้ายมีลูกบอลในปอด ( fungal ball) อาจทำให้ปอดเน่าตาย หรือ อาจคล้ายโรคภูมิแพ้เรื้อรังแบบ allergic bronchopulmonary mycosis ผู้ป่วยจะมีอาการไอ, ไอเป็นเลือด, เจ็บในอกเสีอด และมีไข้ การเอ๊กซเรย์ปอดจะพบรอยฝ้า (consolidation, infiltrates) และ เกิดโพรงในปอด (cavitation)
- เชื้อนี้พบในปอดถึง 10 % ของผู้ป่วยที่เป็นโรคน้ำย่อยปอดผิดปกติที่เรียกว่า (cystic fibrosis) และ อาจเกิดโรคร่วมกับเชื้อราอีกตัวหนึ่งพร้อมกัน (เชื้อ Aspergillus) ก็ได้
3.2 อาการเฉพาะที่อื่น bอาจเกิดที่กระดูก ข้อ รวมทั้งผิวหนัง และ ตาก็พบได้บ่อย อาจตาอักเสบจนปวด แดง หรือ คล้ายมีฝุ่นในตาได้ด้วย
3.3 อาการจากเชื้อกระจายเข้ากระแสเลือด (Disseminated infection) — Fมีลักษณะเฉพาะคือช๊อค มีอวัยวะล้มเหลวหลายอย่าง มักเป็นในรายที่มีภูมิต้านทานต่ำอยู่เดิมก่อนติดเชื้อนี้ มีรายงานการติดเชื้อเยื้อหุ้มหัวใจด้วย การติดเชื้อจนเกิดฝีพบได้เช่นกัน
4. การวินิจฉัย โรคนี้
ตอบ การพบเชื้อนี้ในทางเดินหายใจ อาจเป็นจากการตรวจผิดพลาดธรรมดา เป็นเชื้อที่อยู่ในอากาศมาติด ไม่ได้เป็นเชื้อต้นเหตุการป่วยจริงก็ได้ (colonization) ควรตรวจโดยตรวจบริเวณอื่นที่เชื้อนี้ไปอยู่ เช่นการผ่าสมองระบาย และ เพาะเชื้อดังที่ทำใน คุณบิ๊ก เป็นต้นครับ
- การตรวจเลือด (Serologic diagnosis) ปัจจุบันยังไม่ได้ผล และ เริ่มมีการทดลองใช้ Molecular techniques แต่ยังไม่สามารถนำมาใช้ในการตรวจรักษาในปัจจุบันได้ครับ
5. ไม่มียารักษาหรือ มียาอะไรฆ่าเชื้อรานี้ได้ดีที่สุด (Susceptibility testing)
ตอบ เชื้อรานี้แบ่งเป็น 2 ชนิดครับ และ ผลการรักษาโดยใช้ยา ต่างกันมากพอควรเลย
กรณีเป็นเชื้อ S. prolificansถือเป็นเชื้อที่ดื้อรักษายาก ยาทุกตัวได้ผลไม่ดี (MIC 90 มากกว่า 16 ไมโครกรัม/cc.) ยา Amphotericin B, flucytosine และ azoles รวมทั้งยาเชื้อราตัวใหม่ ๆ เช่น caspofungin มีผลน้อยมาก UR-9825 และ voriconazole พบว่ามีผลในหลอดทดลองดีที่สุด แต่มีผลแค่ปานกลาง (MICs 4 ไมโครกรัม/cc. มีการศึกษาโดยใช้ยาสองตัวร่วมกัน itraconazole และ terbinafine พบว่าผลเสริมยากันได้ในหลอดทดลอง ผลถึง 95 % หลังทดลอง 48 ชั่วโมง มีการศึกษาอีกการศึกษา ได้ผล 85 % หลังได้ยา terbinafine ร่วมกับยา voriconazole หรือ itraconazoleกรณีเป็นเชื้อ S. apiospermumเชื้อนี้มักดื้อต่อยาเชื้อราที่ใช้กันบ่อย ๆ เดิมเช่นกัน (คือยา fluconazole และ flucytosine) ในหลอดทดลอง และ ตอบสนองไม่แน่นอนต่อยา itraconazole มีรายงานการตอบสนองต่อยา miconazole และ voriconazole ซึ่งได้ผลยอมรับได้ (MIC < หรือ =1 ไมโครกรัม/mL ยาบางตัวได้ผลบางส่วนเช่น Posaconazole และยา UR-9825 (พบว่ามี MICs 2 ไมโครกรัม/cc.) ยาเชื้อราตัวใหม่คือ ravuconazole พบว่าได้ผลดีต่อเชื้อนี้เช่นกัน การใช้ยาเชื้อราหยดรักษาโดยใช้ amphotericin B มีรายงานเชื้อราพันธุ์ย่อยบางตัวดื้อยานี้ได้ Voriconazole ทดลองในหลอดทดลองพบว่าได้ผลดีกว่ายาหยดรักษาเชื้อรา amphotericin B หรือยา itraconazole การให้ยาเชื้อราหลายตัว มีรายงานเช่นกัน เช่นการใช้ amphotericin B และยารับประทานกลุ่ม azole พบว่าผลเสริมกัน (additive หรือ synergistic) ได้ผลประมาณ 67 % ในการทดสอบ ตัวอย่างเชื้อรา 22 ตัวอย่าง ยาเชื้อรากลุ่มใหม่ล่าสุด Caspofungin มีผลการศึกษาว่าได้ผลดีมาก ๆ เช่นกัน (MIC 0.38 microgram/mL) พบว่าน่าจะได้ผลดีกว่ายาเชื้อราดั้งเดิม (itraconazole และ amphotericin B มี MIC 0.25 เทียบกับยาเดิม 1 ถึง 4 microgram/mL- ขณะนี้ทางคุณบิ๊ก รู้สึกว่าได้ยา caspofungin และ voriconazole ซึ่งถือว่าเป็นยาที่ผมกล่าวไว้ ดีที่สุดแล้วที่ใช้รักษาได้ ในปัจจุบัน
6. แล้วผลการรักษาที่ว่าได้ 85 % ดังกล่าวจริงเหรอ ทำไมต้องมาลุ้นว่าหายหรือไม่ด้วย
ตอบ — ผลที่กล่าวข้างบนเป็นผลในหลอดทดลอง การตอบสนองต่อยายังขึ้นกับเชื้อราว่ามีมากหรือน้อย การเอายาไปแช่ใส่เชื้อราให้สัมผัสโดยตรง คงไม่เหมือนการรักษาจริงที่ยังต้องขึ้นกับการวิ่งของตัวยาว่าเข้าไปถึงเชื้อไหม รวมทั้งใจกลางฝี ยาก็เข้าถึงยากด้วยครับ พบว่าผลการรักษาในการรักษาคนไข้จริง ๆ แล้ว มีความล้มเหลวสูงมาก ไม่มีการศึกษาว่าผลเท่าไรในปัจจุบัน เพราะ มีกรณีนี้น้อย (no randomised controlled trials)
ยาที่มีการศึกษาใช้จริงใน S. apiospermum โดยใช้ voriconazole และยาฉีด (intravenous) miconazole แต่ยาฉีดตัวที่ศึกษานี้เป็นยาเก่า ไม่มีใช้รักษาแล้วในหลายประเทศ มีการศึกษาให้ voriconazole ร่วมกับการผ่าตัดฝีในสมองในคนไข้เปลี่ยนไต จากเชื้อ S. apiospermum และได้ผล ยา Posaconazole สามารถรักษา ฝีหลายแห่งในสมองผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemia) หลังให้ยา itraconazole, amphotericin B และยา ketoconazole ล้มเหลว สรุปในปัจจุบันควรใช้ยาร่วมกันของ voriconazole หรือ itraconazole ร่วมกับยา terbinafine และยา Posaconazole ก็น่าจะได้ผลดี การรักษายังต้องมีการรักษาอื่นควรคู่ด้วย เช่นการระบายฝีในสมอง ระวังสมองบวม ระวังการติดต่อลามไปไซนัส กระดูก การให้ยากระตุ้นภูมิต้านทาน (colony-stimulating factors) มีรายงานการใช้น้อย โดยผลบางรายดีขึ้นถ้าใช้ยานี้ร่วมในคนที่มีปัญหาภูมิต้านทานผิดปกติผลสรุปหลังการรักษา ขึ้นกับปัจจัยดังนี้คนที่มีภูมิต้านทานเดิมปกติ คือคุณบิ๊ก D2B นั่นแหละครับ (immunocompetent hosts) มีผลดีกว่าภูมิต่ำซึ่งมักเสียชีวิต แต่กรณีที่กระจายทั้งตัว อย่างนี้ มีอัตราการตายสูง ในการศึกษา 16 คน (โดยในนี้ 15 คนเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือด) ตายไป 14 คนแม้ได้ยาฆ่าไวรัสก็ตาม มีการศึกษาย้อนหลัง 23 คน ในคนที่เปลี่ยนอวัยวะ ตายถึง 73 % โดยคนที่มีการติดเชื้อในสมอง ตายถึง 10 ใน 11 คน และ 5 ใน 6 คนที่รอดมาจะมีรอยโรคค้างอยู่ อย่างที่บอกว่าอาจมีปัญหาแขนขาอ่อนแรง หรือ อัมพาตครึ่งซีกได้ครับ
น.พ.ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ ร.พ.พระรามเก้า--จบ--
-สส-