กรุงเทพฯ--18 ก.ย.--สปส.
1 ใน 7 สิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสังคมที่ผู้ประกันตนไปใช้บริการมากที่สุดคือ “กรณีเจ็บป่วย” ซึ่งปัจจุบันสำนักงานประกันสังคมมีสถานพยาบาลในโครงการประกันสังคมที่รองรับการรักษาตามมาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่ระบุตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนกว่า 9 ล้านคนทั่วประเทศ จำนวน 266 แห่ง แบ่งเป็นโรงพยาบาลรัฐ 153 แห่ง โรงพยาบาลเอกชน 113 แห่ง ทั้งนี้ ค่าบริการทางการแพทย์ ทางสำนักงานประกันสังคม มีการเหมาจ่ายให้แก่สถานพยาบาลในโครงการฯ ตามจำนวนผู้ประกันตนที่มีชื่อในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ แม้ว่าผู้ประกันตนจะมีอาการเจ็บป่วยและเข้ารับการรักษาหรือไม่ก็ตาม ซึ่งสถานพยาบาลมีหน้าที่ต้องให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดการรักษา โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งและจำนวนเงินที่ใช้ในการรักษา
การให้บริการทางการแพทย์ ของสำนักงานประกันสังคมในกรณีเจ็บป่วยนั้น เมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน และเลือกโรงพยาบาลแล้ว ผู้ประกันตนจะได้ “บัตรรับรองสิทธิ” ซึ่งบัตรจะมีชื่อของผู้ประกันตน และชื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้ ให้ใช้ควบคู่กับบัตรประจำตัวประชาชน การเข้ารับการรักษาไม่ว่าจะเป็น “ผู้ป่วยนอก” คือ ป่วยไปพบแพทย์ฯ ตรวจวินิจฉัย แล้วจัดยาให้แล้วกลับบ้าน หรือต้องนอนพักรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นทั้งหมดในโรงพยาบาลตามบัตรฯ ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่าย ยกเว้นขออยู่ห้องพิเศษหรือขอแพทย์พิเศษเอง ส่วนสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกถือเป็น “สถานพยาบาลหลัก” ซึ่งอาจมีสถานพยาบาลเครือข่าย เช่น โรงพยาบาลเล็กๆ หรือคลินิก ซึ่งถ้าระบุไว้ผู้ประกันตนก็ไปรักษาพยาบาลได้ ในขณะเดียวกันถ้าโรคบางโรค โรงพยาบาลตามบัตรฯ รักษาไม่ได้ เช่น การรักษาโรคมะเร็ง หรือการปลูกถ่ายไขกระดูก โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ ก็จะมีโรงพยาบาลระดับสูง ที่โรงพยาบาลตามบัตรฯ จะเป็นผู้ส่งตัวผู้ประกันตนไปรักษา โดยที่ค่ารักษาพยาบาลอยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลตามบัตรฯ
สรุปได้ว่า สถานพยาบาลในระบบประกันสังคม มี 3 ระดับ คือ 1.สถานพยาบาลหลัก (โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือก) 2.สถานพยาบาลเครือข่าย (เป็นเครือข่ายของสถานพยาบาลหลัก) และ 3.สถานพยาบาลระดับสูง (ถูกส่งไปรักษาเมื่อสถานพยาบาลหลักรักษาไม่ได้) ส่วนเรื่องของ “การเจ็บป่วย” แบ่งได้เป็น 3 กรณี คือ เจ็บป่วยปกติ เจ็บป่วยฉุกเฉิน และอุบัติเหตุ
นายสุรินทร์ จิรวิศิษฎ์ เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม กล่าวว่า “ ที่ผ่านมาทางสำนักงานประกันสังคมได้รับข้อร้องเรียนจากผู้ประกันตนเกี่ยวกับการบริการทางการแพทย์เป็นระยะ โดยสำนักงานประกันสังคมได้กำหนดให้สถานพยาบาลในโครงการประกันสังคม จะต้องให้ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์ ตามมาตรฐานการรักษา และการสั่งจ่ายยาไม่ต่ำกว่ามาตรฐานบัญชียาหลักแห่งชาติ และไม่เรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ประกันตน รวมทั้งมีมาตรการการควบคุมคุณภาพสถานพยาบาลให้เป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนด โดยมีการตรวจสอบมาตรฐานการบริการของสถานพยาบาลอย่างต่อเนื่อง และมีทีมอาจารย์ที่ปรึกษาด้านการแพทย์ พร้อมทั้งมีเจ้าหน้าที่ของสำนักงานประกันสังคมเข้าไปตรวจสอบเพื่อดูความพร้อมของสถานพยาบาลด้านมาตรฐานการรักษา มาตรฐานการจ่ายยา และมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคของแพทย์ รวมไปถึงระยะเวลาในการรอพบแพทย์ ไม่ควรเกิน 30 นาที สำหรับสถานพยาบาลที่ไม่ปฎิบัติตามมาตรฐานที่กำหนด จะได้รับการลงโทษดังนี้ คือ (1)ว่ากล่าวตักเตือน (2)ลดจำนวนโควตาผู้ประกันตนลงในปีต่อไป (3)ส่งเรื่องให้แพทยสภา (4)ยกเลิกสัญญาจ้าง
นายสุรินทร์ กล่าวต่อว่า ปัจจุบันสำนักงานประกันสังคมได้มีการกำหนดมาตรฐานการตรวจสอบโรงพยาบาลในโครงการประกันสังคมทุกๆ 6 เดือน โดยคณะกรรมการการแพทย์ของสปส.เป็นผู้ตรวจสอบความพร้อมของโรงพยาบาลในการให้บริการ และจัดให้มีแสดงความคิดเห็นทุกแห่งในโรงพยาบาล ในโครงการฯ ให้กับผู้ประกันตนได้ร่วมแสดงความคิดเห็นต่อการใช้บริการว่ามีความพึงพอใจมากน้อยเพียงไร ซึ่งทุกข้อมูลจะถูกรวบรวมนำไปปรับปรุงและแก้ไขกันต่อไป ทั้งนี้ หากผู้ประกันตนไม่ได้รับบริการทางการแพทย์ที่ดีจากสถานพยาบาลในโครงการประกันสังคม ขอให้แจ้งข้อเท็จจริง เช่น ชื่อ - นามสกุล เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน วันเวลาที่เข้ารับการรักษา และชื่อ- นามสกุลของแพทย์ที่ให้การรักษา โดยส่งข้อร้องเรียนมายังสำนักงานประกันสังคม โดยแจ้งข้อมูลได้ที่กองประสานการแพทย์ฯ โทร. 0-2956-2504-6 และสายด่วน1506 ได้ทุกวันไม่เว้นวันหยุดราชการ หรือร้องเรียนผ่านเว็บไซต์สำนักงานประกันสังคม www.sso.go.th ทั้งนี้ สำนักงานประกันสังคมจะรับเรื่องร้องเรียนทันที เพื่อดำเนินการติดตามและแจ้งผลกลับทุกกรณี ”
นอกจากนี้ หากพบว่าข้อร้องเรียนของผู้ประกันตนในบางกรณีนั้น เกิดจากความเข้าใจผิดของผู้ประกันตน ทางสำนักงานประกันสังคมจะดำเนินการชี้แจงทำความเข้าใจให้ผู้ประกันตนทราบ เช่น ต้องการเข้ารับการรักษาพยาบาลห้องพิเศษ แพทย์พิเศษ โดยส่วนนี้ถือว่าเกินจากมาตรฐานที่กำหนดไว้ ซึ่งผู้ประกันตนต้องจ่ายเพิ่มเอง สำหรับในกรณีที่มีการร้องเรียนว่า มีการให้ยาราคาถูกแก่ผู้ประกันตน สปส.จะดำเนินการตรวจสอบทุกกรณี ทั้งนี้ สปส.ขอยืนยันว่าการให้บริการแก่ผู้ประกันตนจะต้องเป็นไปตามมาตรฐานการรักษาและการบริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลในโครงการประกันสังคม และผู้ประกันตนจะต้องได้รับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานการรักษาเดียวกัน ดังนั้น สถานพยาบาลมีหน้าที่ให้บริการทางการการแพทย์แก่ผู้ประกันตนอย่างเต็มกำลังความสามารถของแพทย์และการจัดหายา เวชภัณฑ์ ครุภัณฑ์ รวมทั้งบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ เพื่อให้บริการทางการแพทย์เป็นที่พึงพอใจแก่ผู้ประกันตนที่เข้ามารับบริการ และมีความเชื่อมั่นในการมาตรฐานการรักษาของแพทย์อีกด้วย
อย่างไรก็ตาม สปส.ตระหนักดีว่า การรักษามาตรฐานการบริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลในโครงการประกันสังคม เป็นส่วนสำคัญที่จะทำให้ผู้ประกันตนมีความไว้วางใจ และพึงพอใจในการเข้ารับบริการ สปส.จึงไม่อาจจะละเลยในเรื่องดังกล่าว โดยการรับบริการนั้นจะต้องเป็นมาตรฐานเดียวกันดังคำกล่าวว่า “ประกันสังคม สร้างสรรค์ หลักประกันชีวิต ”
ศูนย์สารนิเทศ สายด่วน 1506 www.sso.go.th