สปสช. ประชุมวอร์รูมเฝ้าระวังและเร่งแก้ปัญหาการใช้สิทธิบัตรทองใน กทม. หลังปรับรูปแบบการจ่ายค่าบริการหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นแบบ "เหมาจ่ายรายหัว" เผย มีผู้ป่วยสิทธิบัตรทองร้องเรียนต่อเนื่องตั้งแต่ 1 มี.ค. ที่ผ่านมา เหตุไม่ได้รับความสะดวกการเข้ารับบริการ ถูกปฏิเสธขอใบส่งตัว ถูกปฏิเสธสิทธิ ถูกเรียกเก็บค่ารักษา และให้ย้ายหน่วยบริการ เป็นต้น พร้อมเร่งประสานคณะทำงานทุกชุด แก้ปัญหาด่วน พร้อมขอความร่วมมือโรงพยาบาลในพื้นที่ กทม. ดูแลผู้ป่วยสิทธิบัตรทองช่วงเปลี่ยนผ่านระบบ
พญ.ลลิตยา กองคำ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า ตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร (สปสช. เขต 13 กทม.) ได้ปรับแนวทางการเบิกจ่ายค่าบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง 30 บาท) ของหน่วยบริการปฐมภูมิ (คลินิกชุมชนอบอุ่น) เป็นเหมาจ่ายรายหัวให้กับหน่วยบริการจากเดิมที่เป็นรูปแบบโมเดล 5 ซึ่งเป็นตามข้อเสนอคลินิกชุมชนอบอุ่นที่มายัง สปสช. ก่อนหน้านี้ โดยได้เริ่มดำเนินการมาตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม ที่ผ่านมา และได้มีการประชุมชี้แจงและซักซ้อมความเข้าใจในแนวทางการดำเนินการตามรูปแบบใหม่ รวมทั้งมีการประชุมวอร์รูมเพื่อติดตามสถานการณ์กรณีการปรับรูปแบบใหม่นี้
ทั้งนี้ จากการประชุมวอร์รูมเพื่อติดตามสถานการณ์อย่างต่อเนื่องช่วงเช้าของทุกวันในช่วง 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ขณะนี้ยอมรับว่ามีประชาชนจำนวนมากได้ร้องเรียนเข้ามายังสายด่วน สปสช. 1330 และช่องทางระบบออนไลน์ต่างๆ ของ สปสช. เนื่องจากไม่ได้รับความสะดวกในการเข้ารับบริการ ไม่ว่าจะเป็นกรณีคลินิกทำหนังสือแจ้งยกเลิกใบส่งตัว, ปฏิเสธการออกใบส่งตัวให้ผู้ป่วย, คลินิกไม่ส่งตัวผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อเนื่องที่ รพ.เดิม, ไม่ส่งต่อหน่วยบริการรับส่งต่อตามสิทธิ, กำหนดเงื่อนไขการออกหนังสือส่งตัว, แนะนำให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังย้ายหน่วยบริการ, ผู้ป่วยถูกเรียกเก็บเงิน, รพ.รับส่งต่อเรียกใบส่งตัว ไม่ให้ผู้ป่วยใช้สิทธิ OP Anywhere (บริการปฐมภูมิไปที่ไหนก็ได้) และอนุโลมให้ใช้สิทธิในการครั้งแรกโดยขอให้มีใบส่งตัวในครั้งถัดไป
พญ.ลลิตยา กล่าวว่า ภายหลังจากรับทราบปัญหาทาง สปสช. ไม่ได้นิ่งนอนใจ และพยายามแก้ปัญหาให้กับผู้ป่วยทุกรายโดยเร็วที่สุด โดยได้ทำการประสานงานไปยังหน่วยบริการทุกระดับในพื้นที่เพื่อเร่งแก้ปัญหาการเข้ารับบริการให้กับผู้ป่วย ขณะที่ทางทีม สปสช. เขต 13 กทม. เอง ก็ได้มีการกระจายทีมลงพื้นไปยังคลินิกชุมชนอบอุ่นที่ได้รับการร้องเรียนเข้ามา เพื่อชี้แจงและทำความเข้าใจแนวทางการบริการให้กับทางคลินิกฯ ด้วยเช่นกัน พร้อมมีการพูดคุยกับโรงพยาบาลที่รับส่งต่อในการรับดูแลผู้ป่วยที่มีนัดบริการก่อน ให้ความมั่นใจการใช้สิทธิเบิกจ่าย OP Anywhere เพื่อให้บริการผู้ป่วยที่มีนัดหมายกับโรงพยาบาล เบื้องต้น เป็นการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าที่เกิดขึ้นในช่วงการเปลี่ยนผ่าน
ส่วนการแก้ไขเชิงระบบในภาพรวมนั้น รองเลขาธิการ สปสช. กล่าวว่า สปสช. เขต 13 กทม. ได้ทำการสรุปปัญหาเพื่อนำเข้าสู่การพิจารณาของคณะทำงานชุดที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ในการร่วมหาแนวทางแก้ปัญหา โดยเมื่อวันที่ 6 มี.ค. ที่ผ่านมาได้มีการประชุมร่วมกันของคณะทำงานทุติยภูมิใน กทม. แล้ว เบื้องต้นมีข้อเสนอกรณีผู้ป่วยมีนัดของโรงพยาบาล แต่ไม่มีใบส่งตัวของคลินิกต้นสังกัด ขอให้ รพ. ให้บริการและเบิกค่ารักษาจากกองทุน OP AE (กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน), OP Anywhere หรือ CA Anywhere (โรคมะเร็งไปรับบริการที่ไหนก็ได้) เช่นเดียวกับกรณีผู้ป่วยที่มีนัดกับ รพ.และมีใบส่งตัวจากหน่วยบริการอื่น
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีใบนัดนั้น หากเป็นกรณีอุบัติหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ ขอให้ รพ. ให้การดูแลรักษาโดยไม่ชักช้า ไม่ต้องมีใบส่งตัว โดยเบิกจ่ายจากกองทุน OP AE แต่หากไม่ใช่กรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ แต่ รพ.เห็นว่าไม่ควรรอก็ให้บริการได้เช่นกัน ให้เบิกจ่ายจากกองทุน OP AE, OP Anywhere หรือ CA Anywhere หรือกองทุนที่เกี่ยวข้อง
ในกรณีที่คลินิกมีใบส่งตัว ให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายค่ารักษาจากคลินิกตาม FS หากเกินจากเพดานการจ่ายที่กำหนดของคลินิกก็ให้เบิกจ่ายจาก สปสช. กรณีส่งต่อผู้ป่วยนอก (กองทุน OP Refer) รวมถึงกรณีที่เกินศักยภาพบริการของโรงพยาบาล และมีความจำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการที่โรงพยาบาลที่มีศักยภาพให้บริการได้ ก็ให้เบิกจาก สปสช. ในกองทุน OP Refer เช่นกัน แต่ต้องแจ้งให้คลินิกรับทราบ แต่หากต้องรักษาต่อเนื่องก็ให้คลินิกพิจารณาส่งตัว โดยออกหนังสือส่งตัวอย่างน้อย 90 วัน
พญ.ลลิตยา กล่าวต่อว่า จากแนวทางดังกล่าวนี้ทาง สปสช. เขต 13 กทม. จะนำเรื่องเข้าสู่ อปสข. กทม. และมีการประชุมด่วนเพื่อชี้แจง รพ.รับส่งต่อ และคลินิกที่ในระบบในวันที่ 11 มี.ค. นี้ และในวันนี้ช่วงเย็นจะเป็นการประชุมชี้แจงร่วมกับศูนย์บริการสาธารณสุข กรุงเทพมหานคร เพื่อแก้สถานการณ์การรับบริการใช้สิทธิบัตรทองในพื้นที่ กทม.
"สปสช. ต้องขออภัยประชาชนสิทธิบัตรทองใน กทม. อย่างยิ่ง กรณีความไม่สะดวกในการรับบริการที่เกิดขึ้นในช่วงนี้ เนื่องด้วยเป็นช่วงของเปลี่ยนผ่านของระบบการเบิกจ่ายที่ปรับเป็นเหมาจ่าย ทำให้มีความเข้าใจต่อระบบการเบิกจ่ายที่คลาดเคลื่อนได้ โดย สปสช. จะเร่งทำความเข้าใจหน่วยบริการ และขอความร่วมมือ รพ. รับส่งต่อในการให้บริการผู้ป่วยที่มารับบริการ ส่วนผู้ป่วยที่มีความจำเป็นเร่งด่วนและประสบปัญหาการเข้ารับบริการ ขอให้แจ้งเข้ามาที่ สปสช. ผ่านสายด่วน สปสช. 1330 เพื่อประสานการเข้ารับบริการ ในกรณีสายไม่ว่าง ก็ขอให้ส่งผ่านช่องทางออนไลน์ โดยจะมีเจ้าหน้า สปสช. ติดต่อกลับไปเพื่อรับแจ้งแก้ปัญหา" รองเลขาธิการ สปสช. กล่าว