ตามที่หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ ฉบับประจำวันที่ 3 พฤษภาคม 2548 ปรากฏหัวข้อข่าวว่า “แม่เฒ่าโวยประกันเอื้ออาทรเบี้ยวจ่าย” โดยในเนื้อข่าวระบุว่านางละออง ทองมาลัย อายุ 73 ปี จากจังหวัดพิษณุโลก ได้ร้องเรียนเพื่อขอความเป็นธรรมกรณีนายบรรทม ทองมาลัย บุตรชาย ซึ่งซื้อประกันภัยอุบัติเหตุเอื้ออาทรไว้ และต่อมาเสียชีวิตแต่ไม่ได้รับเงินจากการประกันภัยอุบัติเหตุเอื้ออาทร โดยนางละออง ระบุว่าบุตรชายของตนกำลังไถนาแล้วเกิดเสียหลักถูกคันโยกของรถไถนากระแทกบริเวณลำตัว เหวี่ยงร่างตกลงกลางทุ่งนาได้รับบาดเจ็บสาหัส ได้รับการนำส่งโรงพยาบาลพุทธชินราช และต่อมาเสียชีวิต ญาติจึงได้เข้าแจ้งความต่อพนักงานสอบสวน และพนักงานสอบสวนได้ทำการชันสูตรพลิกศพและลงบันทึกเป็นหลักฐานระบุสาเหตุการเสียชีวิตว่าประสบอุบัติเหตุถูกแรงเหวี่ยงของเครื่องจักรกลการเกษตรจนเป็นเหตุให้เสียชีวิต อย่างไรก็ตามเมื่อครอบครัวผู้เสียชีวิตไปติดต่อขอรับเงินผลประโยชน์จากการประกันภัยอุบัติเหตุเอื้ออาทรแต่ไม่ได้รับค่าขดเชย ผู้รับประโยชน์จึงได้เข้าร้องเรียนต่อสำนักงานประกันภัยจังหวัดพิษณุโลกและต่อมาภายหลังได้รับแจ้งว่า การเสียชีวิตของนายบรรทม ไม่เข้าข่ายการ ได้รับผลประโยชน์เนื่องจากตามใบรับรองแพทย์ของโรงพยาบาลพุทธชินราช ระบุสาเหตุ การเสียชีวิต ด้วยโรคเส้นเลือดฝอยในสมองแตก
นางสาวพจนีย์ ธนวรานิช อธิบดีกรมการประกันภัย กล่าวว่า การประกันภัยอุบัติเหตุเอื้ออาทรเป็นการประกันภัยที่คุ้มครองการเสียชีวิตหรือการทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงเนื่องจากอุบัติเหตุ จากข้อมูลที่ได้รับพบว่ากรณีนี้มีการระบุสาเหตุการเสียชีวิตแตกต่างกันระหว่างแพทย์และตำรวจ โดยแพทย์ของโรงพยาบาลได้ระบุสาเหตุการเสียชีวิตว่าเกิดจาก “เส้นโลหิตฝอยในสมองแตก ไม่ใช่เกิดจากอุบัติเหตุ” ซึ่งตามหลักการแล้วบริษัทประกันภัยต้องยึดตามผลการรักษาและข้อพิสูจน์ทางการแพทย์เป็นสำคัญ เนื่องจากแพทย์เป็นผู้เชี่ยวชาญและเป็นวิชาชีพเฉพาะ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในกรณีนี้เป็นการเสียชีวิตภายหลังการเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและเสียชีวิตในโรงพยาบาล
นางสาวพจนีย์ ธนวรานิช อธิบดีกรมการประกันภัย กล่าวว่า การประกันภัยอุบัติเหตุเอื้ออาทรเป็นการประกันภัยที่คุ้มครองการเสียชีวิตหรือการทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงเนื่องจากอุบัติเหตุ จากข้อมูลที่ได้รับพบว่ากรณีนี้มีการระบุสาเหตุการเสียชีวิตแตกต่างกันระหว่างแพทย์และตำรวจ โดยแพทย์ของโรงพยาบาลได้ระบุสาเหตุการเสียชีวิตว่าเกิดจาก “เส้นโลหิตฝอยในสมองแตก ไม่ใช่เกิดจากอุบัติเหตุ” ซึ่งตามหลักการแล้วบริษัทประกันภัยต้องยึดตามผลการรักษาและข้อพิสูจน์ทางการแพทย์เป็นสำคัญ เนื่องจากแพทย์เป็นผู้เชี่ยวชาญและเป็นวิชาชีพเฉพาะ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในกรณีนี้เป็นการเสียชีวิตภายหลังการเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและเสียชีวิตในโรงพยาบาล
การเสียชีวิตด้วยโรคเส้นโลหิตในสมองแตก เป็นกรณีถกเถียงระหว่างบริษัทประกันภัยและผู้เอาประกันภัยค่อนข้างมาก เนื่องจากเมื่อเส้นโลหิตในสมองแตกจะทำให้ ผู้เอาประกันภัยล้ม ซึ่งอาจจะทำให้เข้าใจว่าการเสียชีวิตเกิดจากการล้มกระแทก อย่างไรก็ตาม 2 กรณีนี้มีข้อบ่งชี้ทางร่างกายที่มีความแตกต่างกัน โดยกรณีเส้นโลหิตแตกจะมีเลือดไหลมาจากด้านในเป็นหลัก ความรุนแรงของบาดแผลด้านนอกไม่จำเป็นต้องรุนแรง แต่กรณีการ ล้มกระแทก ต้องมีความรุนแรงของบาดแผลด้านนอกที่ชัดเจนมาก ดังนั้นกรณีเหล่านี้ต้อง ให้แพทย์เป็นผู้ลงความเห็น
การเสียชีวิตด้วยโรคเส้นโลหิตในสมองแตก เป็นกรณีถกเถียงระหว่างบริษัทประกันภัยและผู้เอาประกันภัยค่อนข้างมาก เนื่องจากเมื่อเส้นโลหิตในสมองแตกจะทำให้ ผู้เอาประกันภัยล้ม ซึ่งอาจจะทำให้เข้าใจว่าการเสียชีวิตเกิดจากการล้มกระแทก อย่างไรก็ตาม 2 กรณีนี้มีข้อบ่งชี้ทางร่างกายที่มีความแตกต่างกัน โดยกรณีเส้นโลหิตแตกจะมีเลือดไหลมาจากด้านในเป็นหลัก ความรุนแรงของบาดแผลด้านนอกไม่จำเป็นต้องรุนแรง แต่กรณีการ ล้มกระแทก ต้องมีความรุนแรงของบาดแผลด้านนอกที่ชัดเจนมาก ดังนั้นกรณีเหล่านี้ต้อง ให้แพทย์เป็นผู้ลงความเห็น
นางสาวพจนีย์ ธนวรานิช กล่าวเพิ่มเติมว่ากรณีของผู้เอาประกันภัยรายนี้ หากผลทางการแพทย์ปรากฏว่าการเสียชีวิตเป็นผลจากอุบัติเหตุ ผู้รับประโยชน์จะได้รับเงิน ค่าทดแทน จำนวน 300,000 บาท แต่หากไม่ใช่อุบัติเหตุ จะได้รับค่าทดแทนเป็นค่าปลงศพจำนวน 10,000 บาท เนื่องจากผู้เอาประกันภัยได้ซื้อประกันภัยอุบัติเหตุเอื้ออาทรรวมค่า ปลงศพไว้ด้วย
ที่มา: http://www.doi.go.th