(ข) ค่าตอบแทนผู้บริหารของบริษัท ให้ระบุจำนวนผู้บริหารและยอดรวมเงินเดือนและค่าตอบ
แทนอื่น ๆ ของผู้บริหารทั้งหมดของบริษัท ในกรณีที่ผู้บริหารได้รับผลตอบแทนเป็นสัดส่วนต่อผลการดำเนิน
งานอย่างใดอย่างหนึ่ง ให้ระบุสัดส่วนดังกล่าวเป็นยอดรวมของผู้บริหารทั้งหมด
(ค) ให้เปิดเผยรายละเอียดเกี่ยวกับกลุ่มผู้ที่ถือหุ้นตั้งแต่ร้อยละ 5 ขึ้นไปของจำนวนหุ้นที่มี
สิทธิออกเสียงทั้งหมดที่มีชื่อปรากฏตามทะเบียนผู้ถือหุ้นไม่เกินกว่า 30 วันก่อนวันยื่นแบบคำขออนุญาตตาม
รายการดังนี้
จำนวนหุ้นที่ถือคิดเป็น
ชื่อผู้ถือหุ้น/กลุ่มผู้ถือหุ้น สัญชาติ จำนวนหุ้น ร้อยละของจำนวนหุ้น
ที่มีสิทธิออกเสียงทั้งหมด
1.___________________ _______ _______ _______
2.___________________ _______ _______ _______
:
หมายเหตุ กลุ่มผู้ถือหุ้น หมายถึง ผู้ถือหุ้น และผู้ที่เกี่ยวข้องของผู้ถือหุ้นรายนั้น
2.4 ลักษณะการประกอบธุรกิจ
ให้อธิบายประเภทกิจการและลักษณะการประกอบธุรกิจหลักในปัจจุบันของบริษัทและบริษัท
ย่อยที่ทำในระหว่างปี รวมถึงการเปลี่ยนแปลงและพัฒนาการที่สำคัญตั้งแต่วันต้นปีการเงินของบริษัทนั้น
พร้อมโครงสร้างรายได้ของบริษัทในระยะ 3 ปีย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน คำ
อธิบายต้องมีรายละเอียดดังต่อไปนี้
(ก) ลักษณะของผลิตภัณฑ์หรือบริการหลัก
ให้อธิบายลักษณะของผลิตภัณฑ์หรือบริการหลักของบริษัทและบริษัทย่อยอย่างละ
เอียด โดยแยกตามสายผลิตภัณฑ์หรือบริการ หรือประเภทผู้ใช้ผลิตภัณฑ์หรือบริการ
มูลค่าการจำหน่ายของผลิตภัณฑ์ของบริษัทและบริษัทย่อย ให้แยกตามสายผลิตภัณฑ์
หรือบริการ หรือประเภทผู้ใช้ผลิตภัณฑ์หรือบริการ พร้อมทั้งระบุการจำหน่ายในประเทศและต่างประเทศใน
ระยะ 3 ปีย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน
บริษัท______________________
ปี 25.. ปี 25.. ปี 25.. (งวด..เดือน 25..)
ล้านบาท % ล้านบาท % ล้านบาท % ล้านบาท %
มูลค่าการจำหน่ายในประเทศ
จำแนกตามผลิตภัณฑ์
______________ ______ ___ ______ ___ ______ ___ ______ ___
______________ ______ ___ ______ ___ ______ ___ ______ ___
รวมมูลค่าการจำหน่ายในประเทศ ______ ___ ______ ___ ______ ___ ______ ___
มูลค่าการจำหน่ายต่างประเทศ
จำแนกตามผลิตภัณฑ์
______________ ______ ___ ______ ___ ______ ___ ______ ___
______________ ______ ___ ______ ___ ______ ___ ______ ___
รวมมูลค่าการจำหน่ายในประเทศ ______ ___ ______ ___ ______ ___ ______ ___
มูลค่าการจำหน่ายในประเทศ
และต่างประเทศ
จำแนกตามผลิตภัณฑ์
______________ ______ ___ ______ ___ ______ ___ ______ ___
______________ ______ ___ ______ ___ ______ ___ ______ ___
รวมมูลค่าการจำหน่ายในประเทศ
และต่างประเทศ ______ 100 ______ 100 ______ 100 ______ 100
อัตราเพิ่ม (ลด) ของมูลค่า
การจำหน่าย (%) ______ ___ ______ ___ ______ ___ ______ ___
(ข) ภาวะอุตสาหกรรมและการแข่งขัน
ให้อธิบายภาพรวมของอุตสาหกรรมและปัจจัยอื่นที่เกี่ยวข้องกับธุรกิจของบริษัทและบริษัท
ย่อย แนวโน้มในอนาคตของอุตสาหกรรม สภาพการแข่งขันภายในอุตสาหกรรมนั้นหรืออุตสาหกรรมที่เกี่ยว
ข้อง ตลอดจนสถานภาพในการแข่งขันของบริษัทและบริษัทย่อย ในกรณีที่บริษัทและบริษัทย่อยมีผลิตภัณฑ์หรือ
บริการหลายชนิด ให้แสดงข้อมูลเกี่ยวกับคู่แข่งขันแยกตามสายผลิตภัณฑ์หรือบริการหลัก ดังนี้
รายชื่อคู่แข่งขันที่สำคัญ
ชื่อ ส่วนแบ่งตลาดโดยประมาณ (%)
1) __________________________ _________
2) __________________________ _________
3) __________________________ _________
4) __________________________ _________
5) __________________________ _________
ส่วนแบ่งตลาดของบริษัท _________
100.00
หมายเหตุ ให้ระบุแหล่งข้อมูลของประมาณการส่วนแบ่งตลาดด้วย
(ค) การตลาดและการจำหน่าย
- กลยุทธ์ในการแข่งขันโดยสังเขป
ให้อธิบายจุดเด่นด้านการตลาดของบริษัทที่ใช้ในการแข่งขัน (เช่นคุณ
ภาพผลิตภัณฑ์ ราคา บริการ ฯลฯ)
- การจำหน่ายและช่องทางการจัดจำหน่าย
ให้อธิบายวิธีการจำหน่ายและช่องทางการจำหน่ายผลิตภัณฑ์หรือบริการ
รวมทั้งค่าตอบแทนที่ต้องจ่าย และในกรณีที่บริษัทมีสัญญาด้านการจำหน่ายผลิตภัณฑ์ ให้สรุปสาระสำคัญของ
สัญญานั้น เช่น คู่สัญญา อายุสัญญา เงื่อนไขของสัญญา อัตราค่าตอบแทน ฯลฯ
- ลักษณะของลูกค้าและความสัมพันธ์ระหว่างลูกค้ากับบริษัทหรือบริษัทย่อย
ให้อธิบายลักษณะของลูกค้าและความสัมพันธ์ รวมถึงสัดส่วนการขายแก่
ลูกค้ารายใหญ่ 10 รายแรกต่อยอดขายรวม ในกรณีที่การดำเนินธุรกิจของบริษัทและบริษัทย่อยขึ้นอยู่กับ
ลูกค้าเพียงรายเดียวหรือน้อยราย ให้อธิบายถึงลักษณะของลูกค้าและความสัมพันธ์ดังกล่าวโดยละเอียดรวม
ถึง ผลกระทบถ้าจะต้องสูญเสียลูกค้าดังกล่าว และในกรณีที่บริษัทต้องประมูลแข่งกับคู่แข่งขันรายอื่น ๆ ใน
โครงการหลัก ให้ระบุจำนวนผู้ประมูลพร้อมรายชื่อ (ถ้าทราบ)
- รายชื่อลูกค้าของบริษัทหรือบริษัทย่อยที่มีมูลค่าการจำหน่ายสูงกว่าร้อยละ
10 ของยอดจำหน่ายทั้งหมด
ให้แสดงมูลค่าการจำหน่ายของบริษัทหรือบริษัทย่อยแก่ลูกค้ารายใหญ่ทั้งใน
ประเทศและต่างประเทศ ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน กรณีต่างประ
เทศให้ระบุชื่อประเทศของลูกค้าด้วย พร้อมทั้งแสดงสัดส่วนของมูลค่าการจำหน่ายให้ลูกค้าดังกล่าวแต่ละ
ราย
- นโยบายราคาของบริษัทหรือบริษัทย่อย
ให้อธิบายนโยบายการกำหนดราคา อัตราร้อยละของการบวกกำไร
(Mark Up) เปรียบเทียบกับคู่แข่ง และพิจารณาว่าสูงหรือต่ำกว่า สาเหตุที่กำหนดราคาสูงหรือต่ำกว่า
พร้อมระดับราคาสินค้าของบริษัทในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน (ถ้ามี)
- ผลของฤดูกาลที่กระทบต่อการดำเนินธุรกิจของบริษัทหรือบริษัทย่อย
ให้อธิบายว่าผลประกอบการของบริษัทเป็นฤดูกาลหรือไม่ ช่วงใดเป็นช่วง
ที่บริษัทมีผลประกอบการสูงสุดและต่ำสุด
- งานที่ยังไม่ได้ส่งมอบ
ให้แสดงมูลค่าของงานที่ยังไม่ได้ส่งมอบ (รวมคำสั่งซื้อ) ณ วันหลังสุดที่
เป็นไปได้และเปรียบเทียบกับระยะเดียวกันของปีก่อน พร้อมทั้งอธิบายว่าจำนวนดังกล่าวถูกกระทบจาก
ปัจจัยด้านฤดูกาลหรือไม่ หากมีงานที่ยังไม่ได้ส่งมอบของลูกค้าหรือกลุ่มลูกค้ารายใดที่มีมูลค่ามากกว่าร้อยละ
10 ของรายได้รวมในงวดปีบัญชีก่อน ให้ระบุชื่อด้วย
(ง) การผลิต
- กำลังการผลิตและปริมาณการผลิตจริง
ให้แสดงกำลังการผลิตและปริมาณการผลิตจริงของบริษัทและบริษัทย่อย โดยแยกตาม
สายผลิตภัณฑ์หรือบริการ หรือประเภทผู้ใช้ ในระยะ 3 ปีย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวด
ปัจจุบัน
ปี 25.. ปี 25.. ปี 25.. (งวด..เดือน 25..)
กำลังการผลิตเต็มที่ (หน่วย:______)
ผลิตภัณฑ์
___________ ______ ______ ______ ______
___________ ______ ______ ______ ______
ปริมาณการผลิตจริง (หน่วย:______)
ผลิตภัณฑ์
___________ ______ ______ ______ ______
___________ ______ ______ ______ ______
มูลค่าการผลิต (บาท)
ผลิตภัณฑ์
___________ ______ ______ ______ ______
___________ ______ ______ ______ ______
การใช้กำลังการผลิต (%) ______ ______ ______ ______
อัตราเพิ่มของปริมาณการผลิต (%) ______ ______ ______ ______
อัตราเพิ่มของมูลค่าการผลิต (%) ______ ______ ______ ______
อนึ่ง บริษัททำงานวันละ______กะ กะละ______ชั่วโมง
(ให้แสดงแผนภูมิขั้นตอนการผลิตและคำอธิบายโดยย่อ)
- โครงสร้างต้นทุนการผลิต
ให้แยกตามสายผลิตภัณฑ์หรือบริการ หรือประเภทผู้ใช้ในระยะ 3 ปีย้อน
หลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบันของบริษัทหรือบริษัทย่อย
วัตถุดิบที่สำคัญ
_______________________ ____________%
_______________________ ____________% _________%
ค่าแรงงาน _________%
โสหุ้ยการผลิตที่สำคัญ ได้แก่
_______________________ ____________%
_______________________ ____________% _________%
รวมต้นทุนการผลิต 100%
- ข้อมูลเกี่ยวกับวัตถุดิบ
ให้อธิบายประเภทและแหล่งที่มาของวัตถุดิบที่สำคัญสัดส่วนการซื้อวัตถุดิบ
ในประเทศและต่างประเทศ การเปลี่ยนแปลงด้านระดับราคา ปริมาณ การใช้วัสดุทดแทน ผลการเปลี่ยน
แปลงเทคโนโลยีต่อการใช้วัตถุดิบและสภาพปัญหาเกี่ยวกับวัตถุดิบ จำนวนผู้จำหน่ายวัตถุดิบ ในกรณีที่มีผู้จำ
หน่ายวัตถุดิบรายเดียวหรือน้อยราย ให้อธิบายความสัมพันธ์และผลกระทบต่อบริษัทและบริษัทย่อยถ้าสูญเสีย
ผู้จำหน่ายรายนั้น
- การให้ความช่วยเหลือด้านเทคนิคและการจัดการ
ให้สรุปสาระสำคัญของสัญญาการให้ความช่วยเหลือด้านเทคนิค สัญญา
การจัดการ สัญญาแฟรนไชส์ หรือสัญญาอื่นในลักษณะเดียวกัน ในประเด็นเกี่ยวกับ คู่สัญญา อายุสัญญา
เงื่อนไขของสัญญา อัตราค่าตอบแทน ฯลฯ
- การวิจัยและการพัฒนา
ให้ระบุจำนวนเงินโดยประมาณซึ่งได้ใช้ไปในการวิจัยและการพัฒนาที่สำ
คัญในระยะ3ปีย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน โดยอธิบายว่า ค่าใช้จ่ายดังกล่าว
บริษัทหรือบริษัทย่อย หรือลูกค้าของบริษัทหรือบริษัทย่อยเป็นผู้จ่าย
ในกรณีที่เปิดเผยได้ ให้อธิบายถึงสถานภาพของผลิตภัณฑ์ใหม่ว่าอยู่ในขั้น
ตอนใด เช่น วางแผน หรือขั้นดำเนินการ ตลอดจนวิธีการบัญชีที่เกี่ยวข้อง
- ปัญหา อุปสรรค และแนวทางแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับการผลิต
ให้อธิบายถึงปัญหาและอุปสรรคเกี่ยวกับการผลิตที่บริษัทประสบอยู่ในปัจ
จุบัน ตลอดจนแนวทางและวิธีการแก้ไขปัญหาและอุปสรรคดังกล่าวข้างต้น
(จ) สินทรัพย์ของบริษัทหรือบริษัทย่อย
ให้อธิบายโดยสังเขปถึงสถานที่ตั้ง ลักษณะโดยทั่วไปของที่ดิน อาคาร อุปกรณ์ และ
เครื่องจักรที่สำคัญของบริษัทหรือบริษัทย่อย และให้อธิบายด้วยว่าสินทรัพย์เหล่านี้บริษัทหรือบริษัทย่อยเป็น
เจ้าของหรือได้จากการเช่า พร้อมทั้งให้สรุปสาระสำคัญของสัญญาเช่าในสินทรัพย์ดังกล่าวด้วย นอกจากนั้น
ให้อธิบายเพิ่มเติมถึงความเหมาะสม ความพอเพียงของเครื่องจักรและอุปกรณ์ที่ใช้ในการผลิตปัจจุบัน โดย
ให้แสดงปริมาณและมูลค่าตามบัญชี ณ วันสิ้นงวดการบัญชีล่าสุด อายุงานทั้งหมด และระยะเวลาที่ใช้งานมา
แล้วของเครื่องจักรและอุปกรณ์ที่สำคัญ ในกรณีที่เป็น
- สินทรัพย์ที่ซื้อมาจากบริษัทในเครือ บริษัทร่วม บริษัทที่เกี่ยวข้อง ผู้ถือหุ้นรายใหญ่ ผู้
บริหาร หรือผู้ที่เกี่ยวข้องกับบุคคลดังกล่าวภายในระยะเวลา 3 ปีก่อนวันยื่นแบบคำขออนุญาต
- สินทรัพย์ที่บริษัทเปลี่ยนวิธีการบันทึกบัญชีจากราคาทุนเป็นราคาตลาดภายในระยะเวลา
3 ปีก่อนวันยื่นแบบคำขออนุญาต
- ที่ดิน อาคาร ที่มีไว้เพื่อขายของธุรกิจอสังหาริมทรัพย์
- สินทรัพย์ที่บริษัทได้แสดงราคาประเมินไว้
ให้มีการประเมินราคาโดยผู้ประเมินราคาที่เป็นอิสระด้วย
สำหรับกิจการเกี่ยวกับทรัพยากรธรรมชาติที่มีการหมดเปลือง เช่น เหมืองแร่ ให้เปิด
เผยปริมาณทรัพยากรสำรองที่ประเมินโดยหน่วยงานราชการหรือผู้ชำนาญการที่เป็นอิสระ และจำนวนปีที่
คาดว่าจะสามารถหารายได้จากสำรองนั้นด้วย
(ฉ) บริษัทในเครือ บริษัทร่วม และบริษัทที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)
- ข้อมูลทั่วไป
ให้แสดงแผนภูมิเกี่ยวกับบริษัทใหญ่ บริษัทย่อย บริษัทร่วม และบริษัทที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
พร้อมแสดงทุนจดทะเบียนของบริษัทเหล่านั้นและอัตราร้อยละของหุ้นที่ถือนอกจากนี้ให้แสดงข้อมูลย่อยของ
บริษัทย่อย บริษัทร่วม บริษัทใหญ่ และบริษัทที่เกี่ยวข้องดังนี้
ประเภทกิจการ ทุนที่เรียกชำระแล้ว ร้อยละของ มูลค่าเงินลงทุน
และลักษณะธุรกิจ จำนวนหุ้นที่มี (ตามราคาทุน)
สิทธิออกเสียง
ที่บริษัทถือหรือ
ถูกถือหรือความ
สัมพันธ์ใน
ลักษณะอื่น
- บริษัทย่อย
___________ ________ ____________ ________ ____________
___________ ________ ____________ ________ ____________
- บริษัทร่วม
___________ ________ ____________ ________ ____________
___________ ________ ____________ ________ ____________
- บริษัทใหญ่
___________ ________ ____________ ________ ____________
___________ ________ ____________ ________ ____________
- บริษัทที่เกี่ยวข้อง
___________ ________ ____________ ________ ____________
___________ ________ ____________ ________ ____________
พร้อมทั้งให้แนบที่ตั้ง หมายเลขโทรศัพท์ รายชื่อกรรมการ และการจดทะเบียนหรือการยื่นแบบ
แสดงรายการข้อมูลของบริษัทเหล่านี้กับตลาดหลักทรัพย์หรือทางการในต่างประเทศ (ถ้ามี) เป็นรายละ
เอียดแนบด้วย
- รายการระหว่างบริษัทกับบริษัทในเครือ บริษัทร่วม บริษัทที่เกี่ยวข้อง ผู้ถือหุ้นรายใหญ่
ผู้บริหาร หรือผู้ที่เกี่ยวข้องกับบุคคลดังกล่าว
ให้แสดงรายการระหว่างกันในลักษณะการซื้อวัตถุดิบ การขายผลิตภัณฑ์ การให้กู้ยืมหรือรับ
ฝากเงิน การค้ำประกันสินเชื่อ การซื้อหรือเช่าทรัพย์สินระหว่างกัน สัญญาการจัดการและประเด็นอื่น ๆ
ที่มีสาระสำคัญที่ทำให้หรืออาจทำให้เกิดผลประโยชน์ขัดแย้ง
(ช) สินทรัพย์อื่น
ให้อธิบายอายุและผลของสิทธิบัตรเครื่องหมายการค้าใบอนุญาตสัมปทานและสิทธิพิเศษ
อื่น ๆ ที่มีความสำคัญต่อการดำเนินงานของบริษัทหรือบริษัทย่อย การปฏิบัติเพื่อให้เป็นไปตามกฏข้อบังคับ
ของส่วนราชการเกี่ยวกับการรักษาสภาพแวดล้อม ซึ่งการปฏิบัติดังกล่าวมีผลต่อค่าใช้จ่าย การลงทุน ราย
ได้ และฐานะการแข่งขันของบริษัทหรือบริษัทย่อย และให้สรุปสาระสำคัญของข้อตกลงในเรื่องดังกล่าว
เช่น คู่สัญญา อายุสัญญา เงื่อนไขที่สำคัญ ค่าตอบแทน ฯลฯ
(ซ) บัตรส่งเสริมการลงทุน
ให้สรุปสาระสำคัญเกี่ยวกับสิทธิและประโยชน์ที่ได้รับจากการส่งเสริมการลงทุน และ
เงื่อนไขที่ต้องปฏิบัติ
(ฌ) โครงการดำเนินงานในอนาคต
ให้อธิบายการนำเงินที่บริษัทจะได้รับจากการเสนอขายหุ้นกู้ไปใช้ และโครงการดำเนิน
งานของบริษัทในปีปัจจุบันและหากเปิดเผยได้ ให้รวมโครงการสำหรับระยะเวลาจนถึงวันครบกำหนดไถ่
ถอน ทั้งนี้ไม่เกิน 3 ปี พร้อมทั้งวิธีดำเนินการ เช่น การขยายกำลังการผลิต การเพิ่มสายผลิตภัณฑ์ ฯลฯ
โดยพิจารณาถึงความเหมาะสม ความพอเพียงของทรัพย์สินที่มีอยู่ในปัจจุบันในกรณีที่เป็นการเสนอขายหุ้นกู้
ที่มีกำหนดเวลาการชำระคืนไม่เกิน 270 วัน หลายครั้ง ภายในวงเงินและระยะเวลาที่สำนักงานคณะ
กรรมการ ก.ล.ต. กำหนด ให้เปิดเผยโครงการดังกล่าวจนถึงวันสิ้นสุดระยะเวลาที่สำนักงานคณะ
กรรมการ ก.ล.ต. กำหนด ในกรณีที่มีโครงการที่จะนำเงินไปใช้เพื่อซื้อทรัพย์สิน หรือลงทุนในกิจการ
หรือรับโอนกิจการของบริษัทในเครือ บริษัทร่วม บริษัทที่เกี่ยวข้อง ผู้ถือหุ้นรายใหญ่ ผู้บริหาร หรือผู้ที่เกี่ยว
ข้องกับบุคคลดังกล่าว ให้อธิบายโดยละเอียด และให้มีการประเมินราคาทรัพย์สินดังกล่าวจากผู้ประเมิน
ราคาอิสระด้วย
(ญ) ข้อพิพาททางกฏหมาย
ให้อธิบายโดยสังเขปถึงข้อพิพาททางกฏหมาย หรือข้อพิพาทกับหน่วยงานของรัฐ ซึ่งบริษัท
หรือบริษัทย่อยเป็นคู่ความหรือคู่กรณี หรือคดีหรือข้อพิพาทยังไม่สิ้นสุด ทั้งนี้ ให้ระบุถึงศาลที่กำลังพิจารณา
คดี วันเริ่มคดี คู่ความและมูลคดี หรือหน่วยงานของรัฐที่เป็นคู่กรณี เฉพาะคดีหรือข้อพิพาทที่มีมูลฟ้องร้อง
บังคับเอากับทรัพย์สินของบริษัทหรือบริษัทย่อย หรือเรียกค่าเสียหายที่มิได้เกิดจากการดำเนินงานตามทางค้า
ปกติและมีจำนวน(ไม่รวมดอกเบี้ยและค่าใช้จ่าย)สูงกว่าร้อยละ5ของส่วนของผู้ถือหุ้นตามงบการเงิน
ณ วันสิ้นงวดการบัญชีล่าสุด
(ฎ) ปัจจัยความเสี่ยง
ให้อธิบายความเสี่ยงทางธุรกิจและความเสี่ยงทางการเงินที่อาจเกิดขึ้น และผลกระทบ
ที่จะมีต่อการดำเนินงานในอนาคต (เช่น ความเสี่ยงเกี่ยวกับอุตสาหกรรม การตลาดและการจำหน่าย
วัตถุดิบ เทคโนโลยี ฐานะการเงิน เป็นต้น)
(ฏ) นโยบายการจ่ายเงินปันผล
2.5 ฐานะการเงิน และผลการดำเนินงาน
(ก) สรุปฐานะการเงินและผลการดำเนินงานของบริษัทอย่างน้อย 3 ปีย้อนหลังก่อนปีที่ยื่น
แบบคำขออนุญาตและปีปัจจุบัน ตามรายการดังนี้
25.. 25.. 25.. งวด.. เดือน
25..
รายได้รวม ____ ____ ____ ____
ต้นทุนและค่าใช้จ่ายรวม ____ ____ ____ ____
กำไรสุทธิ ____ ____ ____ ____
กำไรต่อหุ้น* ____ ____ ____ ____
จำนวนหุ้น* ____ ____ ____ ____
สินทรัพย์รวม ____ ____ ____ ____
หนี้สินรวม ____ ____ ____ ____
ส่วนของผู้ถือหุ้น ____ ____ ____ ____
มูลค่าหุ้นตามบัญชี* ____ ____ ____ ____
*ให้ใช้วิธีคำนวณตามมาตรฐานการบัญชี ซึ่งใช้วิธีถัวเฉลี่ยถ่วงน้ำหนัก
พร้อมทั้งแสดงประวัติการจ่ายเงินปันผลเปรียบเทียบกับกำไรสุทธิในช่วงเวลา 3 ปีย้อน
หลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาต
(ข) ฐานะการเงินในระยะที่ผ่านมา
- งบการเงินโดยเปรียบเทียบอย่างน้อย 3 ปีย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาต พร้อม
ทั้งสรุปหมายเหตุประกอบงบการเงิน และรายงานผู้สอบบัญชีที่ได้รับความเห็นชอบจากสำนักงานคณะ
กรรมการ ก.ล.ต. และแนบรายงานของผู้สอบบัญชี งบดุล งบกำไรขาดทุน งบแสดงการเปลี่ยนแปลง
ฐานะการเงิน งบกระแสเงินสด พร้อมหมายเหตุประกอบงบการเงินรายปีด้วย ในกรณีที่บริษัทมีบริษัทย่อย
หรือบริษัทร่วม ให้แสดงงบการเงินรวมของบริษัท บริษัทย่อย และบริษัทร่วม ซึ่งผ่านการตรวจสอบจากผู้
สอบบัญชีแล้ว โดยให้เปรียบเทียบย้อนหลังเช่นเดียวกับงบการเงินของบริษัท และให้เปิดเผยรายชื่อบริษัท
ย่อยหรือบริษัทร่วม รวมทั้งอัตราส่วนการถือหุ้นในบริษัทย่อยหรือบริษัทร่วมดังกล่าว
- งบการเงินระหว่างปีของบริษัทและงบการเงินรวมระหว่างปี พร้อมทั้งหมายเหตุประ
กอบงบการเงินซึ่งผ่านการสอบทานจากผู้สอบบัญชี ในกรณีที่วันยื่นแบบคำขออนุญาตห่างจากวันสิ้นปีบัญชีหลัง
สุดของบริษัทเกินกว่า 180 วัน
(ค) ประมาณการผลการดำเนินงานในปีปัจจุบัน
- ประมาณการเกี่ยวกับการใช้เงินที่ได้จากการเสนอขายหุ้นกู้ ในกรณีที่บริษัทใช้เงินที่
ได้จากการเสนอขายหุ้นกู้เพื่อซื้อหรือรับโอนกิจการที่มีผู้อื่นดำเนินการอยู่ก่อนแล้ว ให้ระบุรายละเอียดเกี่ยว
กับการดำเนินกิจการ สินทรัพย์และหนี้สินของกิจการที่บริษัทจะซื้อหรือรับโอนโดยชัดแจ้ง
- ประมาณการงบการเงิน ซึ่งประกอบด้วย รายงานของผู้สอบบัญชี งบดุล งบกำไร
ขาดทุน งบแสดงการเปลี่ยนแปลงฐานะการเงิน งบกระแสเงินสด พร้อมหมายเหตุประกอบประมาณ
การงบการเงินและข้อสมมติฐานในการจัดทำประมาณการจนถึงสิ้นปีบัญชีของปีปัจจุบัน
งบกระแสเงินสด ให้มีรายการดังต่อไปนี้
1. กำไรสุทธิ
บวก ดอกเบี้ยจ่าย __________________
หัก ภาษีในส่วนของดอกเบี้ยจ่าย __________________
(= อัตราภาษีเงินได้นิติบุคคล x
ดอกเบี้ยจ่าย)
2. กำไรสุทธิก่อนดอกเบี้ยจ่าย
บวก ค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่เงินสด __________________
(เช่น ค่าเสื่อมราคา)
หัก รายได้ที่ไม่ใช่เงินสด __________________
(เช่น กำไรจากการตีราคาสินทรัพย์เพิ่ม)
3. กระแสเงินสดรับจากการดำเนินงาน __________________
4. ค่าใช้จ่ายเงินทุน __________________
ดอกเบี้ยจ่าย __________________
ส่วนของหนี้สินระยะยาวที่ถึง
กำหนดชำระในระหว่างปี __________________
กระแสเงินสดรับจากการดำเนินงาน/
ค่าใช้จ่ายเงินทุน (3/4) __________________
(ง) ความเห็นหรือคำอธิบายของผู้บริหารเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงฐานะการเงิน และผล
การดำเนินงานที่สำคัญ ในปีปัจจุบันและระยะ 3 ปีย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาต
2.6 บุคคลอ้างอิงอื่น ๆ
- นายทะเบียนหุ้นกู้ ให้ระบุชื่อ ที่ตั้งและหมายเลขโทรศัพท์
- ผู้สอบบัญชี ให้ระบุชื่อสำนักงาน ที่ตั้งและหมายเลขโทรศัพท์ ชื่อผู้สอบบัญชี และเลขทะ
เบียนผู้สอบบัญชี
- ที่ปรึกษากฏหมาย ให้ระบุชื่อสำนักงานกฏหมาย ที่ตั้งและหมายเลขโทรศัพท์
- ที่ปรึกษาทางการเงิน ให้ระบุชื่อสำนักงาน ที่ตั้งและหมายเลขโทรศัพท์
- ที่ปรึกษาหรือผู้จัดการภายใต้สัญญาการจัดการ ให้ระบุชื่อสำนักงาน ที่ตั้งและหมายเลข
โทรศัพท์
- สถาบันการเงินที่ติดต่อประจำ ตามรายการดังนี้
(หน่วย:ล้านบาท)
ชื่อ ประเภท วงเงิน ยอดคงค้าง หลักประกัน
การกู้ยืม ณ วันที่....
_____________________ ______ _____ _________ ________
_____________________ ______ _____ _________ ________
_____________________ ______ _____ _________ ________
ชื่อ ประเภท ยอดเงินฝาก
เงินฝาก ณ วันที่....
_____________________ __________ _____________
_____________________ __________ _____________
2.7 ภาระผูกพันในทรัพย์สินของบริษัทและภาระที่เกิดจากการรับรองหรือรับอาวัล
2.8 ยอดหนี้คงค้างในการออกตั๋วเงินหรือหุ้นกู้ครั้งก่อน ตามรายการดังนี้
ประเภทของตราสารหนี้ วันที่ออก มูลค่ารวม มูลค่าการไถ่ถอน ยอดหนี้คงค้าง วันครบกำหนด
(ตั๋วเงิน/หุ้นกู้) ณ วันที่ออก ก่อนกำหนด ไถ่ถอน
________________ ______ _________ _____________ _________ __________
________________ ______ _________ _____________ _________ __________
________________ ______ _________ _____________ _________ __________
________________ ______ _________ _____________ _________ __________
________________ ______ _________ _____________ _________ __________
หมายเหตุ ให้ระบุยอดคงค้าง ณ วันที่มีข้อมูลหลังสุด แต่ไม่เกิน 30 วันก่อนวันยื่นแบบคำ
ขออนุญาต และให้แจ้งรายละเอียดของหลักประกันด้วย
*2.9 การรับรองความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูล ให้ระบุข้อความดังต่อไปนี้
"ข้าพเจ้าได้สอบทานข้อมูลในแบบคำขออนุญาตเสนอขายหุ้นกู้ที่ออกใหม่ฉบับนี้แล้ว ขอรับ
รองว่าข้อมูลดังกล่าวมีความถูกต้องครบถ้วน ไม่เป็นเท็จหรือขาดข้อความที่ควรต้องแจ้งในสาระสำคัญอัน
อาจทำให้บุคคลผู้เข้าซื้อหลักทรัพย์เสียหาย"
ให้กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทที่ออกหุ้นกู้ทุกคนและกรรมการผู้มีอำนาจ
ลงนามผูกพันบริษัทที่ปรึกษาทางการเงินที่เป็นผู้ร่วมจัดทำแบบคำขออนุญาตเสนอขายหุ้นกู้ที่ออกใหม่เป็นผู้ลง
ลายมือชื่อ พร้อมทั้งประทับตราบริษัทที่ออกหุ้นกู้ และบริษัทที่ปรึกษาทางการเงินนั้น ทั้งนี้ เว้นแต่บริษัทที่ออก
หุ้นกู้ได้แจ้งเหตุซึ่งสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. พิจารณาแล้วเห็นว่ากรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพัน
บริษัทรายใดอยู่ในภาวะอันพ้นวิสัยที่จะลงลายมือชื่อ ให้สำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. มีอำนาจผ่อนผัน
เป็นรายครั้งได้ แต่เมื่อเหตุแห่งการพ้นวิสัยนั้นหมดสิ้นไป บริษัทต้องดำเนินการให้กรรมการผู้ได้รับการผ่อน
ผันนั้นลงลายมือชื่อทันที
*ข้อ 2.9 แก้ไขโดยประกาศคณะกรรมการ ก.ล.ต. เรื่อง การแก้ไขเพิ่มเติมแบบคำขออนุญาตเสนอ
ขายหลักทรัพย์ที่ออกใหม่ประเภทหุ้น หุ้นกู้ หุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพและใบสำคัญ
แสดงสิทธิและหุ้นหรือหุ้นกุ้เพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิ ลงวันที่ 15 เมษายน 2536 (ราชกิจจานุเบกษา
เล่ม 110 ตอนที่ 45 วันที่ 15 เมษายน 2536)
เอกสารหลักฐานที่ผู้ยื่นคำขออนุญาตต้องแนบพร้อมแบบคำขออนุญาต เสนอขายหุ้นกู้ที่ออกใหม่
(กรณีหุ้นกู้ชนิดไม่มีประกัน)
1. สำเนาหนังสือรับรองกระทรวงพาณิชย์
2. สำเนาหนังสือบริคณห์สนธิที่กระทรวงพาณิชย์รับรอง
3. สำเนาข้อบังคับของบริษัทที่กระทรวงพาณิชย์รับรอง
4. สำเนามติที่ให้ออกหุ้นกู้ของที่ประชุมผู้ถือหุ้น
5. รายละเอียดเกี่ยวกับคุณวุฒิและประวัติการทำงานของกรรมการและพนักงานผู้มีอำนาจในการจัดการ
6. สำเนาสัญญาให้บุคคลอื่นมีอำนาจเด็ดขาดในการบริหารงาน (ถ้ามี)