ประกาศสำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์
ที่ สจ. 13/2538
เรื่อง การรายงานผลการขายหลักทรัพย์ที่ออกตามประกาศ
คณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538
___________________________
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 81 แห่งพระราชบัญญัติหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ พ.ศ.
2535 สำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ออกข้อกำหนดไว้ดังต่อไปนี้
ข้อ 1 ในประกาศนี้
"หลักทรัพย์" หมายความว่า หุ้น หุ้นกู้แปลงสภาพ หรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
"บริษัทที่ออกหลักทรัพย์" หมายความว่า บริษัทมหาชนจำกัด ที่ได้รับอนุญาตจากสำนักงานให้
เสนอขายหลักทรัพย์ที่ออกตามประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ที่ กจ. 12/2538
"ประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่กจ.12/2538" หมายความ
ว่า ประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538 เรื่อง หลักเกณฑ์
เงื่อนไขและวิธีการในการขออนุญาตและการอนุญาตให้บริษัทมหาชนจำกัดออกหุ้น หุ้นกู้แปลงสภาพ หรือ
ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงาน ลงวันที่ 28 มิถุนายน พ.ศ. 2538
"ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์" หมายความว่า บุคคลใดๆ ที่ซื้อหลักทรัพย์ที่ออกใหม่ไม่ว่าโดย
ทางตรงหรือทางอ้อมจากบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ โดยมีข้อผูกพันไม่ว่าโดยชัดแจ้งหรือโดยปริยายว่าจะนำ
หลักทรัพย์ดังกล่าวไปเสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงานของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย
"บริษัทย่อย" หมายความว่า
(1) บริษัทที่บริษัทที่ออกหลักทรัพย์ถือหุ้นเกินกว่าร้อยละห้าสิบของจำนวนหุ้นที่มีสิทธิออกเสียง
ทั้งหมดของบริษัทนั้น
(2) บริษัทที่บริษัทตาม(1) ถือหุ้นเกินกว่าร้อยละห้าสิบของจำนวนหุ้นที่มีสิทธิออกเสียงทั้ง
หมดของบริษัทนั้น
(3) บริษัทที่ถูกถือหุ้นต่อไปเป็นทอดๆ โดยเริ่มจากการถือหุ้นของบริษัทตาม (2) ในบริษัทที่
ถูกถือหุ้น โดยการถือหุ้นของบริษัทดังกล่าวในแต่ละทอดมีจำนวนเกินกว่าร้อยละห้าสิบของจำนวนหุ้นที่มีสิทธิ
ออกเสียงทั้งหมดของบริษัทที่ถูกถือหุ้นนั้น
(4) บริษัทที่บริษัทที่ออกหลักทรัพย์ และ/หรือบริษัทตาม (1) และ/หรือบริษัทตาม (2)
และ/หรือบริษัทตาม (3) ถือหุ้นรวมกันเกินกว่าร้อยละห้าสิบของจำนวนหุ้นที่มีสิทธิออกเสียงทั้งหมดของ
บริษัทนั้น
การถือหุ้นของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือของบริษัทตาม (1) (2) (3) และ (4) ให้นับ
รวมถึงหุ้นที่ถือโดยผู้ที่เกี่ยวข้องด้วย
"ผู้ที่เกี่ยวข้อง" หมายความว่า บุคคลหรือห้างหุ้นส่วนมาตรา 258(1) ถึง (7) โดยอนุโลม
"กรรมการ" หมายความว่า กรรมการของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย
"พนักงาน" หมายความว่า ผู้ซึ่งตกลงทำงานให้แก่บริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย เนื่อง
จากการจ้างแรงงาน โดยได้รับเงินเดือน ค่าจ้าง หรือสิ่งของอื่นใดเป็นการตอบแทนการทำงาน
"สำนักงาน" หมายความว่า สำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์
ข้อ 2 ให้บริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์แล้วแต่กรณี ซึ่งเสนอขายหลักทรัพย์ที่
ออกตามประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538 รายงานผลการ
ขายหลักทรัพย์ตามแบบ 81-4 ที่แนบท้ายประกาศนี้ต่อสำนักงานภายในสี่สิบห้าวันนับแต่วันปิดการเสนอขาย
ในแต่ละครั้ง
ข้อ 3 ในกรณีที่หลักทรัพย์ที่เสนอขายตามข้อ 2 เป็นหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิ
ที่จะซื้อหุ้น ให้บริษัทที่ออกหลักทรัพย์รายงานผลการขายหุ้นที่ออกใหม่ เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบ
สำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นตามแบบ 81-5 ที่แนบท้ายประกาศนี้ต่อสำนักงานภายในสี่สิบห้าวันนับแต่วันสิ้นสุด
ระยะเวลาที่อาจใช้สิทธิแปลงสภาพ หรือระยะเวลาที่อาจใช้สิทธิตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นในแต่ละ
ครั้งด้วย เว้นแต่เป็นกรณีที่ผู้ถือหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นอาจใช้สิทธิแปลงสภาพหรือ
ใช้สิทธิตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นในลักษณะต่อเนื่องได้ตั้งแต่วันที่กำหนดให้ใช้สิทธิ ให้บริษัทที่ออก
หลักทรัพย์ดังกล่าวรายงานผลการใช้สิทธินั้นภายในสิบห้าวันนับแต่วันสุดท้ายของทุกเดือนที่มีการใช้สิทธิ
ข้อ 4 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป
ประกาศ ณ วันที่ 20 กันยายน พ.ศ. 2538
(นายเอกกมล คีรีวัฒน์)
เลขาธิการ
สำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์
แบบ 81-4
แบบรายงานผลการขายหลักทรัพย์ ที่ออกตามประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ที่
กจ. 12/2538
1. ข้อมูลเกี่ยวกับการเสนอขายหลักทรัพย์
ชื่อผู้เสนอขายหลักทรัพย์ __________(บริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์)_________
ชื่อบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ ______________________________________________________
ประเภทหลักทรัพย์ที่เสนอขาย __________________________________________________
อายุหลักทรัพย์ (ถ้ามี) ____________ วงเงินหลักทรัพย์ที่ได้รับอนุญาต (ถ้ามี) _____________
ผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ (ถ้ามี)___________ ประเภทและมูลค่าของหลักประกัน (ถ้ามี) _____________
จำนวนหลักทรัพย์ที่เสนอขาย ___________ ราคาเสนอขายต่อหน่วย _____________________
อัตราดอกเบี้ยหรือผลตอบแทน (ถ้ามี) __________ สิทธิในการซื้อหุ้น (ถ้ามี) ______________
จำนวนหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับการแปลงสภาพ/การใช้สิทธิที่จะซื้อหุ้น (ถ้ามี) ________________
ราคาแปลงสภาพ/การใช้สิทธิ (ถ้ามี) ____________________________________________
ระยะเวลาแปลงสภาพ/การใช้สิทธิ (ถ้ามี) ________________________________________
วันที่ยื่นแบบแสดงรายการข้อมูลการเสนอขายหลักทรัพย์ และร่างหนังสือชี้ชวน ________________
วันที่แบบแสดงรายการข้อมูลการเสนอขายหลักทรัพย์ และร่างหนังสือชี้ชวนมีผลใช้บังคับ _________
ระยะเวลาการจองซื้อและชำระเงินค่าหลักทรัพย์ ระหว่างวันที่ __________ ถึงวันที่ _________
2. ผลการขายหลักทรัพย์
2.1 สิทธิที่จะซื้อหลักทรัพย์
กรรมการ พนักงาน ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ รวม
จำนวนราย _____ ____ ________ ___
จำนวนหลักทรัพย์ที่มีสิทธิที่จะซื้อ _____ ____ ________ ___
ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์ที่
เสนอขายทั้งหมด _____ ____ ________ ___
2.2 ผลการจัดสรรหลักทรัพย์
กรรมการ พนักงาน ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ รวม
จำนวนราย _____ ____ ________ ___
จำนวนหลักทรัพย์ที่ได้รับจัดสรร _____ ____ ________ ___
ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์ที่
เสนอขายทั้งหมด _____ ____ ________ ___
3. รายชื่อผู้มีสิทธิที่จะซื้อหลักทรัพย์ที่ต้องเปิดเผยข้อมูลสำหรับการเสนอขายครั้งนี้
3.1 กรรมการ
ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล (-จำนวนหลักทรัพย์-) จำนวนหลักทรัพย์ที่ได้รับจัดสรร
สิทธิที่จะซื้อ ได้รับจัดสรร คิดเป็นร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์
ที่เสนอขายทั้งหมด
1. _____ _____ _____ _____
2. _____ _____ _____ _____
: _____ _____ _____ _____
รวม _____ _____ _____
3.2 พนักงานที่มีสิทธิที่จะซื้อหลักทรัพย์เกินกว่าร้อยละ 5 ของจำนวนหลักทรัพย์ที่เสนอขายทั้งหมด
ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล ตำแหน่ง (-จำนวนหลักทรัพย์-) จำนวนหลักทรัพย์ที่ได้รับจัดสรร
สิทธิที่จะซื้อ ได้รับจัดสรร คิดเป็นร้อยละของจำนวนหลัก
ทรัพย์ที่เสนอขายทั้งหมด
1. ______ _____ _____ _____ _____
2. ______ _____ _____ _____ _____
: ______ _____ _____ _____ _____
รวม _____ _____ _____
4. การจัดสรรหลักทรัพย์ที่เหลือจากการจองซื้อ
ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล ความสัมพันธ์กับบริษัท จำนวนหลักทรัพย์ ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์
ที่ออกหลักทรัพย์ ที่ได้รับจัดสรร ที่เสนอขายทั้งหมด
1. ______ ______ ______ ______
2. ______ ______ ______ ______
: ______ ______ ______ ______
รวม ______ ______
5. ผลการจัดสรรหลักทรัพย์ให้แก่กรรมการหรือพนักงานตั้งแต่เริ่มต้นโครงการจนถึงปัจจุบัน
(กรณีที่การเสนอขายหลักทรัพย์กระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ)
5.1 กรรมการ
ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล จำนวนหลักทรัพย์สะสมที่ได้รับ ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์
การจัดสรรตั้งแต่เริ่มต้น ที่เสนอขายทั้งหมด
โครงการจนถึงปัจจุบัน
1. ______ ______ ______
2. ______ ______ ______
: ______ ______ ______
รวม ______ ______
5.2 พนักงาน (เฉพาะรายที่มีจำนวนหลักทรัพย์สะสมเกินกว่าร้อยละ 5 ของจำนวนหลักทรัพย์ที่เสนอ
ขายทั้งหมดของโครงการ)
ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล ตำแหน่ง จำนวนหลักทรัพย์ที่สะสมที่ได้ ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์
รับการจัดสรรตั้งแต่เริ่มต้น ที่เสนอขายทั้งหมด
โครงการจนถึงปัจจุบัน
1. _____ _____ _____ _____
2. _____ _____ _____ _____
: _____ _____ _____ _____
รวม _____ _____
หมายเหตุ ข้อมูลใน 5. ให้ระบุเฉพาะรายชื่อกรรมการหรือพนักงานตาม 3. ที่ได้รับการจัดสรร
หลักทรัพย์ในครั้งนี้
6. ผลการจัดจำหน่ายของผู้จัดจำหน่ายหลักทรัพย์
ลำดับที่ ชื่อผู้จัดจำหน่ายหลักทรัพย์/ จำนวนหลักทรัพย์ จำนวนหลักทรัพย์ จำนวนหลักทรัพย์
ผู้สนับสนุนการจัดจำหน่าย ที่รับจัดจำหน่าย ที่ซื้อไว้เอง ที่ซื้อไว้เองคิดเป็น
ร้อยละของจำนวน
หลักทรัพย์ที่เสนอขาย
ทั้งหมด
1. ______ ______ ______ ______
2. ______ ______ ______ ______
: ______ ______ ______ ______
รวม ______ ______ ______
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่รายงานข้างต้นนี้เป็นความจริงและถูกต้องทุกประการ
ลงลายมือชื่อ _______________________ ผู้เสนอขายหลักทรัพย์
( )
ประทับตราบริษัท (ถ้ามี)
แบบ 81-5
แบบรายงานผลการขายหุ้นที่ออกใหม่ เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ซึ่งออก
ตามประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538
1. ข้อมูลเกี่ยวกับการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น และหุ้นที่ออกใหม่ เพื่อ
รองรับหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
ชื่อบริษัทที่ออกหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธที่จะซื้อหุ้น ___________________________
หุ้นที่ออกใหม่เป็นหุ้นเพื่อรองรับหลักทรัพย์ประเภท ________(ให้ระบุว่าเป็นหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับ
หุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น)_____________________________________
อายุ _______________
วงเงินที่ได้รับอนุญาตให้ออก (ถ้ามี) ________(ถ้าหลักทรัพย์ที่ออกเป็นหุ้นกู้แปลงสภาพ)________
ผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ (ถ้ามี) __________ ประเภทและมูลค่าของหลักประกัน (ถ้ามี) _____________
จำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่เสนอขาย ________________________
ราคาเสนอขายต่อหน่วย ______________________________________________________
อัตราดอกเบี้ยหรือผลตอบแทน (ถ้ามี) __________ สิทธิในการซื้อหุ้น (ถ้ามี) ______________
จำนวนหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับการแปลงสภาพ/การใช้สิทธิ _____________________________
ราคาแปลงสภาพ/ที่จะซื้อหุ้นตามสิทธิ _______ ระยะเวลาแปลงสภาพ/การใช้สิทธิ ___________
วันที่ยื่นแบบแสดงรายการข้อมูลการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น และ
ร่างหนังสือชี้ชวน ___________________________________________________________
วันที่แบบแสดงรายการข้อมูลการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น และร่าง
หนังสือชี้ชวนมีผลใช้บังคับ _____________________________________________________
ระยะเวลาการจองซื้อ และชำระเงินค่าหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นระหว่างวันที่
_______________________________ ถึงวันที่ __________________________________
ระยะเวลาการแปลงสภาพ/การใช้สิทธิที่จะซื้อหุ้นสำหรับการรายงานครั้งนี้ __________________
การปรับสิทธิแปลงสภาพ/สิทธิที่จะซื้อหุ้น (ถ้ามี) _____________________________________
ราคาแปลงสภาพ/ที่จะซื้อหุ้นตามสิทธิสำหรับการรายงานครั้งนี้ ___________________________
2. การใช้สิทธิและการจัดสรร
2.1 การใช้สิทธิ
กรรมการ พนักงาน ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ รวม
จำนวนราย _____ ____ _____ ___
จำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือ
ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
ที่ขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ _____ ____ _____ ___
จำนวนหุ้นที่ต้องจัดสรรเพื่อรองรับ
การขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ _____ ____ _____ ___
ร้อยละของจำนวนหุ้นที่ต้องจัดสรร
เพื่อรองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ _____ ____ _____ ___
2.2 การจัดสรร
กรรมการ พนักงาน ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ รวม
จำนวนราย _____ ____ _____ ___
จำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือ
ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
ที่สามารถจัดสรรหุ้นรองรับ
การแปลงสภาพ/ใช้สิทธิได้ _____ ____ _____ ___
จำนวนหุ้นที่สามารถจัดสรรเพื่อ
รองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ _____ ____ _____ ___
ร้อยละของจำนวนหุ้นที่สามารถจัดสรร
เพื่อรองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ _____ ____ _____ ___
3. รายละเอียดเพิ่มเติม
3.1 เหตุผลที่จำนวนรายที่ใช้สิทธิไม่เท่ากับจำนวนรายที่ได้รับจัดสรร (ถ้ามี)
3.2 เหตุผลที่จำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่ขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ
ไม่เท่ากับจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่สามารถจัดสรรหุ้นรองรับ
การแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ (ถ้ามี)
3.3เหตุผลที่จำนวนหุ้นที่ต้องจัดสรรเพื่อรองรับการขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิไม่เท่ากับจำนวนหุ้นที่
สามารถจัดสรรเพื่อรองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ (ถ้ามี)
3.4ยอดสะสมของจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่ขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ
จนถึงการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิครั้งนี้
3.5 ยอดสะสมของจำนวนหุ้นกู้ที่ได้จัดสรรให้จนถึงการขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิครั้งนี้
3.6 ยอดคงเหลือของจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่ยังไม่ได้ขอแปลงสภาพ
/ใช้สิทธิหลังจากการขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิครั้งนี้
3.7ยอดคงเหลือของจำนวนหุ้นเพื่อรองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิหลังจากการขอแปลงสภาพ/
ใช้สิทธิครั้งนี้
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่รายงานข้างต้นนี้เป็นความจริงและถูกต้องทุกประการ
ลงลายมือชื่อ _______________________ ผู้รายงานผลการใช้สิทธิ
( )
ประทับตราบริษัท (ถ้ามี)