แบบประวัติและรายละเอียดของผู้สอบบัญชี
1. ชื่อและนามสกุลผู้สอบบัญชี ....................................................
2. ผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่ .............. วันที่ขึ้นทะเบียนผู้สอบบัญชีรับอนุญาต ...........
วันที่ใบอนุญาตหมดอายุ ....................
3. อายุ ...... ปี วันเดือนปีเกิด ..............................................
คุณวุฒิ...................................................................
4. สถานภาพการสมรส [
] โสด [
] สมรส [
] หย่า [
] อื่น ๆ ..................
ชื่อคู่สมรส ...............................................................
สถานที่ทำงานของคู่สมรส ....................................................
ตำแหน่งงานของคู่สมรส .....................................................
รายละเอียดเกี่ยวกับบุตร : จำนวนบุตร ........ คน
ชื่อบุตร วันเดือนปีเกิด อายุ(ปี)
(1) ...................... .............. ......
(2) ...................... .............. ......
(3) ...................... .............. ......
(4) ...................... .............. ......
(5) ...................... .............. ......
(หากมีรายละเอียดมากกว่านี้ให้ทำเป็นใบแนบ)
5. ที่อยู่ เลขที่ ............. ตรอก/ซอย ................ ถนน ..................
ตำบล/แขวง ............ อำเภอ/เขต ............... จังหวัด ................
โทรศัพท์ ...............
6. สังกัดสำนักงานสอบบัญชีชื่อ ...................................................
ที่ตั้ง เลขที่ ............ ตรอก/ซอย ................ ถนน ...................
ตำบล/แขวง ........... อำเภอ/เขต ............... จังหวัด .................
โทรศัพท์ ..............
7. ตำแหน่งหน้าที่ในสำนักงาน ...................................................
การปฏิบัติงานสอบบัญชี [
] เต็มเวลา [
] ไม่เต็มเวลา
เวลาที่ใช้ในการปฏิบัติงานสอบบัญชีประมาณสัปดาห์ละ ............. ชั่วโมง
8. ผู้สอบบัญชีรับอนุญาตอื่นในสำนักงานสอบบัญชีที่ปฏิบัติงานเต็มเวลา
ชื่อและนามสกุล ผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่
(1) .................. .....................
(2) .................. .....................
(3) .................. .....................
(4) .................. .....................
(5) .................. .....................
(หากมีรายละเอียดมากกว่านี้ให้ทำเป็นใบแนบ)
9. ผู้เป็นหุ้นส่วนอื่นในสำนักงานสอบบัญชีจำนวน ...... คน
9.1 ชื่อและนามสกุล .......................................................
คุณวุฒิ ..............................................................
[
] เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่ ................ [
] ไม่เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาต
การปฏิบัติงานสอบบัญชี [
] เต็มเวลา [
] ไม่เต็มเวลา
ระยะเวลาการปฏิบัติงานการสอบบัญชี .......................................
ชื่อคู่สมรส ...........................................................
จำนวนบุตร .......... คน
ชื่อบุตร วันเดือนปีเกิด อายุ(ปี)
(1) ...................... ............ ......
(2) ...................... ............ ......
(3) ...................... ............ ......
(4) ...................... ............ ......
(5) ...................... ............ ......
9.2 ชื่อและนามสกุล .......................................................
คุณวุฒิ ..............................................................
[
] เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่ ............... [
] ไม่เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาต
การปฏิบัติงานสอบบัญชี [
] เต็มเวลา [
] ไม่เต็มเวลา
ระยะเวลาการปฏิบัติงานการสอบบัญชี .......................................
ชื่อคู่สมรส ...........................................................
จำนวนบุตร ......... คน
ชื่อบุตร วันเดือนปีเกิด อายุ(ปี)
(1) ...................... ............. ......
(2) ...................... ............. ......
(3) ...................... ............. ......
(4) ...................... ............. ......
(5) ...................... ............. ......
9.3 ชื่อและนามสกุล .......................................................
คุณวุฒิ ..............................................................
[
] เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่ ................ [
] ไม่เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาต
การปฏิบัติงานสอบบัญชี [
] เต็มเวลา [
] ไม่เต็มเวลา
ระยะเวลาการปฏิบัติงานการสอบบัญชี .......................................
ชื่อคู่สมรส ...........................................................
จำนวนบุตร .......... คน
ชื่อบุตร วันเดือนปีเกิด อายุ(ปี)
(1) ........................ ............. ......
(2) ........................ ............. ......
(3) ........................ ............. ......
(4) ........................ ............. ......
(5) ........................ ............. ...... (หากมีรายละเอียดมากกว่านี้ให้ทำเป็นใบแนบ)
10. ผู้ช่วยผู้สอบบัญชีซึ่งปฏิบัติหน้าที่ช่วยสอบบัญชีของสำนักงานสอบบัญชี จำนวนทั้งสิ้น ........... คน
โดยมีรายชื่อปรากฎตามใบแนบ
11. ผู้ช่วยผู้สอบบัญชีตามข้อ 10 จำนวนไม่น้อยกว่า 6 คน ที่มีส่วนต่อการตัดสินใจในการแสดงความเห็น
ของผู้สอบบัญชี มีจำนวนทั้งสิ้น .... คน
11.1 ชื่อและนามสกุล ......................................................
คุณวุฒิ .............................................................
[
] เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่ .............. [
] ไม่เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาต
การปฏิบัติงานสอบบัญชี [
] เต็มเวลา [
] ไม่เต็มเวลา
ระยะเวลาการปฏิบัติงานการสอบบัญชี ......................................
ชื่อคู่สมรส ............................... จำนวนบุตร ........ คน
ชื่อบุตร วันเดือนปีเกิด อายุ(ปี)
(1) ......................... ............. ......
(2) ......................... ............. ......
(3) ......................... ............. ......
(4) ......................... ............. ......
(5) ......................... ............. ......
11.2 ชื่อและนามสกุล ......................................................
คุณวุฒิ .............................................................
[
] เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่ .............. [
] ไม่เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาต
การปฏิบัติงานสอบบัญชี [
] เต็มเวลา [
] ไม่เต็มเวลา
ระยะเวลาการปฏิบัติงานการสอบบัญชี ......................................
ชื่อคู่สมรส ................................. จำนวนบุตร ............ คน
ชื่อบุตร วันเดือนปีเกิด อายุ(ปี)
(1) ......................... .............. ......
(2) ......................... .............. ......
(3) ......................... .............. ......
(4) ......................... .............. ......
(5) ......................... .............. ......
11.3 ชื่อและนามสกุล ......................................................
คุณวุฒิ .............................................................
[
] เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่ ............... [
] ไม่เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาต
การปฏิบัติงานสอบบัญชี [
] เต็มเวลา [
] ไม่เต็มเวลา
ระยะเวลาการปฏิบัติงานการสอบบัญชี.......................................
ชื่อคู่สมรส ............................... จำนวนบุตร .............. คน
ชื่อบุตร วันเดือนปีเกิด อายุ(ปี)
(1) ........................ .............. ......
(2) ........................ .............. ......
(3) ........................ .............. ......
(4) ........................ .............. ......
(5) ........................ .............. ......
11.4 ชื่อและนามสกุล ......................................................
คุณวุฒิ .............................................................
[
] เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่ .............. [
] ไม่เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาต
การปฏิบัติงานสอบบัญชี [
] เต็มเวลา [
] ไม่เต็มเวลา
ระยะเวลาการปฏิบัติงานการสอบบัญชี.......................................
ชื่อคู่สมรส ................................. จำนวนบุตร ........... คน
ชื่อบุตร วันเดือนปีเกิด อายุ(ปี)
(1) ....................... ............. ......
(2) ....................... ............. ......
(3) ....................... ............. ......
(4) ....................... ............. ......
(5) ....................... ............. ......
11.5 ชื่อและนามสกุล ......................................................
คุณวุฒิ .............................................................
[
] เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่ ............... [
] ไม่เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาต
การปฏิบัติงานสอบบัญชี [
] เต็มเวลา [
] ไม่เต็มเวลา
ระยะเวลาการปฏิบัติงานการสอบบัญชี ......................................
ชื่อคู่สมรส ................................ จำนวนบุตร ............. คน
ชื่อบุตร วันเดือนปีเกิด อายุ(ปี)
(1) ....................... ............. ......
(2) ....................... ............. ......
(3) ....................... ............. ......
(4) ....................... ............. ......
(5) ....................... ............. ......
11.6 ชื่อและนามสกุล ......................................................
คุณวุฒิ .............................................................
[
] เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่ ............... [
] ไม่เป็นผู้สอบบัญชีรับอนุญาต
การปฏิบัติงานสอบบัญชี [
] เต็มเวลา [
] ไม่เต็มเวลา
ระยะเวลาการปฏิบัติงานสอบบัญชี .........................................
ชื่อคู่สมรส ............................... จำนวนบุตร .............. คน
ชื่อบุตร วันเดือนปีเกิด อายุ(ปี)
(1) ...................... ............. ......
(2) ...................... ............. ......
(3) ...................... ............. ......
(4) ...................... ............. ......
(5) ...................... ............. ...... (หากมีรายละเอียดมากกว่านี้ให้ทำเป็นใบแนบ)
12. อัตรากำลังคนและระยะเวลาที่ใช้ในการตรวจสอบงบการเงินของบริษัทที่ผู้สอบบัญชีใช้ยื่นเพื่อ
ประกอบการพิจารณาคำขอความเห็นชอบเป็นผู้สอบบัญชี
ชื่อบริษัท อัตรากำลังคน ระยะเวลาที่ใช้ในการตรวจสอบ (ชั่วโมง)
(1) .............. ............... ................................
(2) .............. ............... ................................
(3) .............. ............... ................................
13. ประวัติการปฏิบัติงานในการสอบบัญชีของผู้สอบบัญชี ..................................
.......................................................................
.......................................................................
14. จำนวนบริษัทที่ผู้สอบบัญชีได้ลงลายมือชื่อเพื่อแสดงความเห็นต่องบการเงินในระยะห้าปีที่ผ่านมา มี
ดังนี้
ปีบัญชีสิ้นสุด พ.ศ. จำนวนบริษัท
(1) ............................... ...............................
(2) ............................... ...............................
(3) ............................... ...............................
(4) ............................... ...............................
(5) ............................... ...............................
15. รายชื่อบริษัทที่ผู้สอบบัญชีได้ลงลายมือชื่อเพื่อแสดงความเห็นต่องบการเงินในรอบปีที่ผ่านมา
(1) ...................................................................
(2) ...................................................................
(3) ...................................................................
(4) ...................................................................
(5) ................................................................... (หากมีรายละเอียดมากกว่านี้ให้ทำเป็นใบแนบ)
16. รายชื่อบริษัทที่ผู้สอบบัญชีอื่นซึ่งปฏิบัติหน้าที่สอบบัญชีในสำนักงานได้ลงลายมือชื่อเพื่อแสดงความเห็น
ต่องบการเงินในรอบปีที่ผ่านมา
(1) ...................................................................
(2) ...................................................................
(3) ...................................................................
(4) ...................................................................
(5) ................................................................... (หากมีรายละเอียดมากกว่านี้ให้ทำเป็นใบแนบ)
ขอรับรองว่าข้อความข้างต้นนี้ถูกต้องและตรงต่อความเป็นจริง
( )
ผู้สอบบัญชีรับอนุญาตเลขที่..................
วันที่.................................
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
หนังสือรับรองของหัวหน้าสำนักงานสอบบัญชี
วันที่..........................
เรียน เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต.
ข้าพเจ้า ........................................ หัวหน้าสำนักงานสอบบัญชี ............................. ซึ่ง .................................. ผู้สอบบัญชี รับอนุญาต เลขที่ ....................... เป็นหุ้นส่วนหรือสังกัดอยู่ ขอรับรองว่า
1. ข้าพเจ้าหรือผู้มีอำนาจในสำนักงานสอบบัญชีเทียบเท่าข้าพเจ้า สำนักงานสอบบัญชีผู้เป็น หุ้นส่วนอื่นหรือผู้สอบบัญชีรับอนุญาตอื่นหรือผู้ช่วยผู้สอบบัญชีในสำนักงานสอบบัญชีที่มีส่วนต่อการตัดสินใจใน การแสดงความเห็นของผู้สอบบัญชี รวมถึงคู่สมรสและบุตรที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะของข้าพเจ้า ของผู้มี อำนาจในสำนักงานสอบบัญชีเทียบเท่าข้าพเจ้า ของผู้เป็นหุ้นส่วนอื่น ของผู้สอบบัญชีรับอนุญาตอื่นและของ ผู้ช่วยผู้สอบบัญชีในสำนักงานสอบบัญชีดังกล่าว ไม่ได้ถือหุ้นในบริษัทที่ ......................... เป็นผู้สอบบัญชี หรือบริษัทในเครือของบริษัทที่ ...................... เป็นผู้สอบบัญชี
2. ข้าพเจ้าหรือผู้มีอำนาจในสำนักงานสอบบัญชีเทียบเท่าข้าพเจ้า ผู้เป็นหุ้นส่วนอื่นหรือผู้ สอบบัญชีรับอนุญาตอื่นหรือผู้ช่วยผู้สอบบัญชีในสำนักงานสอบบัญชีที่มีส่วนต่อการตัดสินใจในการแสดงความ เห็นของผู้สอบบัญชี รวมถึงคู่สมรสและบุตรของข้าพเจ้า ของผู้มีอำนาจในสำนักงานสอบบัญชีเทียบเท่า ข้าพเจ้าของผู้เป็นหุ้นส่วนอื่น ของผู้สอบบัญชีรับอนุญาตอื่นและของผู้ช่วยผู้สอบบัญชีดังกล่าว ไม่เป็น กรรมการ ผู้บริหาร หรือตัวแทนของบริษัทที่ ...................... เป็นผู้สอบบัญชี หรือบริษัทใน เครือบริษัทที่ .............................. เป็นผู้สอบบัญชี
3. ข้าพเจ้าหรือผู้มีอำนาจในสำนักงานสอบบัญชีเทียบเท่าข้าพเจ้า ผู้เป็นหุ้นส่วนอื่นหรือผู้ สอบบัญชีรับอนุญาตอื่นหรือผู้ช่วยผู้สอบบัญชีในสำนักงานสอบบัญชีที่มีส่วนต่อการตัดสินใจในการแสดงความ เห็นของผู้สอบบัญชี ไม่เป็นพนักงาน หรือลูกจ้างของบริษัทที่ .............................. เป็นผู้สอบบัญชีหรือบริษัทในเครือบริษัทที่ ............................ เป็นผู้สอบบัญชี
ขอแสดงความนับถือ
( )
หัวหน้าสำนักงานสอบบัญชี
สำนักงาน ................