งบการเงิน
(ตรวจสอบแล้ว)
ปี..... ปี..... ปี.....
สินทรัพย์รวม ......... ......... .........
หนี้สินรวม ......... ......... .........
ทุนจดทะเบียน ......... ......... .........
ส่วนของผู้ถือหุ้น ......... ......... .........
รายได้รวม ......... ......... .........
กำไรสุทธิ ......... ......... .........
กำไรสุทธิต่อหุ้น ......... ......... .........
เงินปันผลต่อหุ้น ......... ......... .........
พร้อมนี้ได้นำส่งงบการเงินซึ่งผ่านการตรวจสอบจากผู้สอบบัญชีแล้ว 3 ปีย้อนหลังมาด้วยแล้ว
(7) ประวัติการกระทำความผิดทางอาญาในระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมาของผู้ทำคำเสนอซื้อและ
/หรือผู้มีอำนาจกระทำการผูกพันผู้ทำคำเสนอซื้อ (กรณีผู้ทำคำซื้อเป็นนิติบุคคล) ซึ่งศาลได้มีคำพิพากษาถึง
ที่สุดแล้ว เว้นแต่เป็นความผิดที่เกิดจากการกระทำโดยประมาทหรือความผิดลหุโทษ
..........................................................................
(8) ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการดำเนินคดีอาญาทางด้านการเงินต่อผู้ทำคำเสนอซื้อที่ยังไม่สิ้นสุด
..........................................................................
(9) ภาระผูกพันที่เป็นสาระสำคัญ และยังไม่เป็นที่สิ้นสุด
..........................................................................
9.9 ข้อมูลอื่น ๆ
(1) ราคาสูงสุดที่ผู้ทำคำเสนอซื้อได้มาในระยะเวลา 90 วัน ก่อนวันยื่นคำเสนอซื้อต่อสำนัก
งานคณะกรรมการ ก.ล.ต. (ระบุราคาสูงสุดสำหรับหลักทรัพย์แต่ละประเภทและแต่ละรุ่นที่ทำคำเสนอซื้อ
โดยระบุแยกสำหรับหลักทรัพย์ที่ได้มาโดยมีสิ่งตอบแทนในรูปแบบที่แตกต่างกัน และแยกเป็นช่วงเวลาก่อน
และหลังจากการจ่ายปันผล การให้สิทธิซื้อหุ้นเพิ่มทุนแก่ผู้ถือหุ้นตามสัดส่วนจำนวนหุ้นที่มีอยู่ก่อนแล้ว หรือ
การเปลี่ยนแปลงมูลค่าหุ้นที่ตราไว้อันเป็นผลให้จำนวนหุ้นเพิ่มขึ้นหรือลดลง ถ้ามีเหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นใน
ช่วง 90 วันนั้น)..............................................................
(2) จำนวนหุ้นและอัตราส่วนต่อจำนวนหุ้นทั้งหมดที่ผู้ทำคำเสนอซื้อได้มาในระยะเวลา 90 วัน
ก่อนยื่นคำเสนอซื้อหลักทรัพย์......................................................
(3) รายละเอียดอื่นใดที่จำเป็นสำหรับใช้ประกอบการพิจารณาของผู้ถือหุ้น
..........................................................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริง และมิได้มีการปิดบังข้อมูลที่เป็นสาระ
สำคัญอันจะมีผลต่อการตัดสินใจของผู้ลงทุน
(ลงชื่อ)...................
(.................)
ผู้ทำคำเสนอซื้อ
ข้าพเจ้าได้พิจารณาโดยรอบคอบแล้ว ขอรับรองว่า
(1) ผู้ทำคำเสนอซื้อสามารถดำเนินการตามข้อเสนอในคำเสนอซื้อข้างต้นได้จริง
(2) จากการพิจารณาข้อมูลที่แสดงไว้ในข้อ 9.9 (1) ราคาเสนอซื้อเป็นไปตามข้อ
กำหนดในหมวด5ของประกาศคณะกรรมการ ก.ล.ต.ที่ กก.4/2538 เรื่อง หลักเกณฑ์ เงื่อนไขและวิ
ธีการในการเข้าถือหลักทรัพย์เพื่อครอบงำกิจการ ลงวันที่ 6 มีนาคม พ.ศ.2538
(3) นโยบายและแผนงานในอนาคตของกิจการตามที่ปรากฎในข้อ 9.4 ได้จัดทำขึ้น
อย่างสมเหตุสมผล
(4) ได้มีการศึกษาและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลเกี่ยวกับผู้ทำคำเสนอซื้อจนเป็น
ที่เข้าใจ และมั่นใจว่ามิได้มีการปิดบังข้อมูลที่เป็นสาระสำคัญอันจะมีผลต่อการตัดสินใจของผู้ลงทุน
(ลงชื่อ)...................
(.................)
ผู้จัดเตรียมคำเสนอซื้อ
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
แบบ 247-5
แบบประกาศปฏิเสธการทำคำเสนอซื้อหลักทรัพย์ตามที่ได้เคยประกาศเจตนาไว้
1. วันที่ประกาศปฏิเสธ................................................
2. ชื่อผู้ประกาศปฏิเสธ................................................
3. ชื่อหลักทรัพย์ที่ปฏิเสธการทำคำเสนอซื้อ..................................
(ระบุชื่อกิจการและประเภทหลักทรัพย์)
ประเภทของกิจการ [
] บริษัทที่มีหลักทรัพย์จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย
[
] บริษัทที่มีหลักทรัพย์ซื้อขายในศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์
[
] บริษัทมหาชน จำกัด
4. เหตุผลที่ปฏิเสธ...................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(ลงชื่อ)...................
(.................)
ผู้ประกาศปฏิเสธ
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
แบบ 247-5
แบบแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูลในคำเสนอซื้อหลักทรัพย์
1. แบบนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (ระบุทุกข้อที่เกี่ยวข้อง)
[
] ประกาศขยายระยะเวลารับซื้อ
[
] ประกาศแก้ไขข้อเสนอในคำเสนอซื้อหลักทรัพย์
[
] ประกาศข้อเสนอสุดท้ายที่จะไม่แก้ไขอีก
[
] ประกาศระยะเวลารับซื้อสุดท้ายที่จะไม่ขยายอีก
[
] แจ้งจำนวนและสัดส่วนของหลักทรัพย์ที่มีผู้แสดงเจตนาขาย
2. วันที่ยื่นแบบ......................................................
3. ซื้อหลักทรัพย์ที่เสนอซื้อ..............................................
(ระบุชื่อกิจการและประเภทหลักทรัพย์)
4. ชื่อผู้คำเสนอซื้อ...................................................
5. ชื่อผู้จัดเตรียมคำเสนอซื้อ............................................
6. วันที่สำนักงานรับคำเสนอซื้อตามแบบ 247-4..............................
7. ข้อมูลในคำเสนอซื้อ (ระบุให้ชัดเจนว่ามีการแก้ไขที่แตกต่างจากเดิมหรือไม่ อย่างไร)
เดิมก่อนยื่นแบบ ภายหลังการยื่นแบบ
ข้อเสนอในคำเสนอซื้อ
7.1 จำนวนที่เสนอซื้อ ............. ..............
7.2 ราคาเสนอซื้อ ............. ..............
7.3 เงื่อนไขการรับซื้อ ............. ..............
7.4 การรับซื้อกรณีมีผู้แสดง ............. ..............
เจตนาขายมากกว่า/น้อยกว่า
จำนวนที่เสนอซื้อ
ระยะเวลารับซื้อ
7.5 วันสิ้นสุดระยะเวลารับซื้อ ............ ..............
8. จำนวนและสัดส่วนของหลักทรัพย์ที่มีผู้แสดงเจตนาขายจนถึงสิ้นวันที่...............
ซึ่งเป็นวันทำการก่อนวันที่ยื่นแบบ
ประเภทหลักทรัพย์ จำนวน ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์
ที่จำหน่ายได้แล้วทั้งหมด
........................ ......... .........................
........................ ......... .........................
........................ ......... .........................
9. จำนวนและสัดส่วนของหลักทรัพย์ตามข้อ 8 รวมกับที่ถืออยู่เดิม
ประเภทหลักทรัพย์ จำนวน ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์
ที่จำหน่ายได้แล้วทั้งหมด
........................ ......... ........................
........................ ......... ........................
........................ ......... ........................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริง และมิได้มีการปิดบังข้อมูลที่เป็นสาระ
สำคัญ อันจะมีผลต่อการตัดสินใจของผู้ลงทุน
(ลงชื่อ)......................
(....................)
ผู้ทำคำเสนอซื้อ
ข้าพเจ้าได้พิจารณาโดยรอบคอบแล้ว ขอรับรองว่าผู้ทำคำเสนอซื้อสามารถดำเนินการตามข้อ
เสนอข้างต้นได้จริง
(ลงชื่อ)...................
(..................)
ผู้จัดเตรียมคำเสนอซื้อ
หมายเหตุ * ข้อ 8 และ ข้อ 9 ให้กรอกเฉพาะเมื่อแบบที่ยื่นนี้เข้าข่ายกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้
(1) เมื่อประกาศแก้ไขข้อเสนอ ประกาศขยายระยะเวลา ประกาศข้อ
เสนอสุดท้ายหรือประกาศระยะเวลารับซื้อสุดท้าย ซึ่งกระทำเมื่อพ้นวัน
ทำการที่ 20 ของระยะเวลารับซื้อไปแล้ว
(2) เมื่อแจ้งจำนวนและสัดส่วนของหลักทรัพย์ที่มีผู้แสดงเจตนาขาย ณ สิ้นวัน
ทำการที่ 20 ของระยะเวลารับซื้อ ซึ่งผู้เสนอซื้อมีหน้าที่ต้องแจ้งตาม ข้อ
25 แห่งประกาศคณะกรรมการ ก.ล.ต. ที่ กก. 4/2538 เรื่อง
หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการในการเข้าถือหลักทรัพย์เพื่อครอบงำ
กิจการลงวันที่ 6 มีนาคม พ.ศ. 2538
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
แบบรายงานผลการซื้อหลักทรัพย์
วันที่ ... เดือน ........ พ.ศ. ...
เรียน เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต.
ข้าพเจ้า ..........................................................
ขอรายงานผลการซื้อหลักทรัพย์ของบริษัท ................................ จำกัด ดังต่อไปนี้
1. ———————————————————————————————————————————————
ร้อยละของจำนวน
ประเภทหรือรุ่น จำนวน หลักทรัพย์ที่จำหน่าย
ได้แล้วทั้งหมด
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
หลักทรัพย์ที่ถืออยู่ก่อน
การทำคำเสนอซื้อ
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
หลักทรัพย์ที่เสนอซื้อ
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
หลักทรัพย์ที่มีผู้แสดง
เจตนาขาย
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
หลักทรัพย์ที่รับซื้อไว้
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————
(กรณีรายงานผลการเสนอซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นหรือหลักทรัพย์อื่นที่อาจแปลงสภาพแห่งสิทธิเป็น
หุ้นได้ ให้ระบุด้วยว่าใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นหรือหลักทรัพย์อื่นที่อาจแปลงสภาพแห่งสิทธิเป็นหุ้นดัง
กล่าวจะสามารถใช้สิทธิหรือแปลงสภาพเป็นหุ้นได้จำนวนเท่าใด และมีระยะเวลาการใช้สิทธิหรือแปลง
สภาพระหว่างช่วงเวลาใด)
2. จำนวนหุ้นที่ถือโดยผู้ทำคำเสนอซื้อแต่ละรายภายหลังการรับซื้อ
ชื่อ จำนวน ร้อยละ
.......................... .......... .......
(ลงชื่อ) ...................
(................)
ผู้ทำคำเสนอซื้อ