รายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ตามข้อ 5 (2) แห่งประกาศฯ ที่ อจ. 6/2538
(ก) ประวัติการกระทำผิดตามกฎหมายว่าด้วยหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ของผู้บริหารรวม
ทั้งข้อพิพาทหรือการถูกฟ้องร้องที่อยู่ระหว่างการตัดสิน
(ข) การจำหน่ายและช่องทางการจัดจำหน่าย
ให้อธิบายคำตอบแทนที่ต้องจ่ายให้แก่ตัวแทนการจัดจำหน่าย (ถ้ามี) และในกรณีที่บริษัท
มีสัญญาด้านการจำหน่ายผลิตภัณฑ์ ให้สรุปสาระสำคัญของสัญญานั้น เช่น คู่สัญญา อายุสัญญา เงื่อนไขของ
สัญญา อัตราค่าตอบแทน ฯลฯ
(ค) รายชื่อลูกค้าของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อยที่มีมูลค่าการจำหน่ายสูงกว่าร้อยละ
10 ของยอดจำหน่ายทั้งหมด
ให้แสดงมูลค่าการจำหน่ายของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ หรือบริษัทย่อยแก่ลูกค้ารายใหญ่ทั้ง
ในประเทศและต่างประเทศ ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน กรณี
ต่างประเทศให้ระบุชื่อประเทศของลูกค้าด้วย พร้อมทั้ง แสดงสัดส่วนของมูลค่าการจำหน่ายให้ลูกค้าดัง
กล่าวแต่ละราย
(ง) นโยบายราคาของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย
ให้อธิบายนโยบายการกำหนดราคา อัตราร้อยละของการบวกกำไร (Mark Up)
เปรียบเทียบกับคู่แข่ง และพิจารณาว่าสูงหรือต่ำกว่า สาเหตุที่กำหนดราคาสูงหรือต่ำกว่าพร้อมระดับราคา
สินค้าของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน (ถ้ามี)
(จ) งานที่ยังไม่ส่งมอบ
ในกรณีที่มีงานที่ยังไม่ส่งมอบของลูกค้าหรือกลุ่มลูกค้ารายใดที่มีมูลค่ามากกว่าร้อยละ 10
ของรายได้รวมในงวดปีบัญชีก่อน ให้ระบุชื่อด้วย
(ฉ) โครงสร้างต้นทุนการผลิต
ให้แยกตามสายผลิตภัณฑ์หรือบริการ หรือประเภทผู้ใช้ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่น
แบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบันของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย
วัตถุดิบที่สำคัญ
__________________ ___________________ %
__________________ ___________________ % ________ %
ค่าแรงงาน
โสหุ้ยการผลิตที่สำคัญ ได้แก่
__________________ ___________________ %
__________________ ___________________ % ________ %
รวมต้นทุนการผลิต __100___ %
(ช) ปัญหา อุปสรรค และแนวทางแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับการผลิต
ให้อธิบายถึงปัญหาและอุปสรรคเกี่ยวกับการผลิตที่บริษัทที่ออกหลักทรัพย์ประสบอยู่ใน
ปัจจุบันตลอดจนแนวทางและวิธีการแก้ไขปัญหาและอุปสรรคดังกล่าวข้างต้น
(ฌ) สถาบันการเงินที่ติดต่อประจำ ตามรายการดังต่อไปนี้
ชื่อ ประเภท วงเงิน ยอดคงค้าง หลักประกัน
การกู้ยืม ณ วันที่...
___________ __________ __________ ___________ __________
___________ __________ __________ ___________ __________
___________ __________ __________ ___________ __________
ชื่อ ประเภทเงินฝาก ยอดเงินฝาก ณ วันที่...
___________________ ______________ ____________________
___________________ ______________ ____________________
(ฎ) ประมาณการงบกระแสเงินสดตลอดอายุหุ้นกู้แปลงสภาพ (ในกรณีที่หลักทรัพย์ที่ออกเป็น
หุ้นกู้แปลงสภาพ)
ให้แสดงประมาณการงบกระแสเงินสดตลอดอายุหุ้นกู้ พร้อมทั้งสมมติฐานที่ใช้ในการจัด
ทำประมาณการดังกล่าว และการวิเคราะห์ผลกระทบต่อความเพียงพอของกระแสเงินสดที่ใช้ในการชำระ
หนี้คืนตามหุ้นกู้ หากมีปัจจัยสำคัญที่ใช้ในการจัดทำประมาณการเปลี่ยนแปลงไป (sensitivity
analysis)
แบบ 35-1-3
แบบคำขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์
เขียนที่ _______________
วันที่ _______________
เรียน เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต.
ข้าพเจ้า บริษัท___________________ มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า _________________
__________________ ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ __________________________________________
โทรศัพท์ ___________ มีการประกอบธุรกิจหลักคือ ____________________________________
ประสงค์จะยื่นขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่ ______(ให้ระบุว่าเป็นการเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน
หรือเสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงานผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์)______ โดยมี ________________
เป็นที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ขอแจ้งรายละเอียดดังนี้
1. ลักษณะสำคัญของหุ้น
1.1 เสนอขายหุ้น จำนวน ________ หุ้น มูลค่าที่ตราไว้หุ้นละ ______ บาท ราคา
เสนอขายหุ้นละ _______ บาท
จำนวนหุ้นที่ออกเนื่องจากการยื่นคำขออนุญาตในครั้งนี้ เมื่อรวมกับจำนวนหุ้นตามข้อ
12(1)(ก) และ (ข) แห่งประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ.12/
2538 คิดเป็นร้อยละ ______ ของจำนวนหุ้นที่จำหน่ายได้แล้วทั้งหมดของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ (แสดง
รายละเอียดวิธีการคำนวณด้วย)
การคำนวณราคาเสนอขายหุ้นตามสูตรในข้อ 12 (2) แห่งประกาศคณะกรรมการ
กำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538
(Po - Pe) X Qe คิดเป็นร้อยละ _______ ของ Po X Qo
หมายเหตุ 1. ให้ระบุวิธีการกำหนด Po และ Qo
2. ในกรณีที่ไม่สามารถระบุราคาที่จะเสนอขายที่แน่นอน ในขณะที่ยื่น
แบบคำขออนุญาต ให้ระบุเป็นสัดส่วนโดยอิงราคาในตลาดที่อ้างอิงได้
1.2 สิทธิและผลประโยชน์อื่นนอกเหนือจากสิทธิและผลประโยชน์ ที่พึงมีและพึงได้จากหุ้น
สามัญตามปกติ
1.3 ตลาดรองของหุ้นที่เสนอขาย
1.4 การดำเนินการของบริษัทหากไม่สามารถหาตลาดรองให้กับหุ้นของบริษัท (ในกรณีที่
หุ้นประเภทเดียวกับหุ้นที่เสนอขายยังไม่ได้ซื้อขายในตลาดหรือศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์ และบริษัทระบุว่าจะ
ดำเนินการยื่นขอนำหุ้นของบริษัทเข้าซื้อขายในตลาดหรือศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์)
1.5 อื่น ๆ (ระบุ)
(ก) ในกรณีที่มีการเสนอขายหุ้นเดิม พร้อมกับการเสนอขายหุ้นที่ออกใหม่ในครั้งนี้
ให้ระบุจำนวนหุ้นเดิมด้วย
(ข) กรณีอื่นใดที่จะมีผลต่อผลตอบแทนที่ผู้ลงทุนจะได้รับ
2. วัตถุประสงค์ในการเสนอขายหุ้น
ให้ระบุเป้าหมายของการนำเงินที่ได้จากการเสนอขายหุ้นไปใช้โดยสังเขป
3. แผนการเสนอขายหุ้น
3.1 รายละเอียดเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการในการเสนอขายหุ้น เช่น
หลักเกณฑ์ในการจัดสรร วิธีการเสนอขายผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) รวมทั้งให้ระบุรายชื่อผู้ที่เป็น
ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) ข้อผูกพันหรือสัญญาระหว่างบริษัทกับกรรมการหรือพนักงาน (ถ้ามี) และ
ระหว่างบริษัทกับผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) และระหว่างผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์กับกรรมการหรือ
พนักงาน (ถ้ามี) คุณสมบัติของกรรมการหรือพนักงานที่มีสิทธิจะซื้อหุ้น เป็นต้น ทั้งนี้ ให้ระบุรายชื่อ
กรรมการทุกรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้น รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นเกินกว่าร้อยละห้าของจำนวน
หุ้นทั้งหมดที่เสนอขายในครั้งนี้ โดยให้ระบุจำนวนหุ้นที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิที่จะ
ซื้อด้วย
ในกรณีที่การเสนอขายหลักทรัพย์กระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ โดยเป็นการเสนอ
ขายแก่กรรมการหรือพนักงานโดยตรง หรือผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ และบริษัทยังไม่สามารถระบุรายชื่อ
กรรมการและรายชื่อพนักงานตามที่กำหนดไว้ในวรรคหนึ่งทั้งโครงการได้ ให้ระบุเหตุจำเป็นที่ไม่สามารถ
ระบุรายชื่อกรรมการและรายชื่อพนักงานดังกล่าวได้ อย่างไรก็ดี บริษัทจะต้องระบุรายชื่อกรรมการทุก
รายที่มีสิทธิที่จะซื้อหุ้นในคราวนี้ รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิที่จะซื้อหุ้นในคราวนี้เกินกว่าร้อยละห้า
ของจำนวนหุ้นทั้งหมดที่เสนอขาย โดยให้ระบุจำนวนหุ้นที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิที่
จะซื้อด้วย
3.2 อายุของโครงการ ในกรณีที่การเสนอขายหุ้นกระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ
3.3 ความช่วยเหลือจากบริษัทในการจัดหาแหล่งเงินทุนแก่กรรมการ พนักงานหรือผู้รับ
ช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี)
3.4 เหตุจำเป็นที่บริษัทต้องขออนุญาตเสนอขายหุ้น โดยจำนวนหุ้นไม่เป็นไปตามข้อ
12 (1) หรือราคาเสนอขายหุ้นไม่เป็นไปตามข้อ 12 (2) แห่งประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์
และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538 (ถ้ามี)
3.5 อื่น ๆ (ระบุ) เช่น วิธีการจัดสรรหุ้นที่เหลือจากการจองซื้อของกรรมการหรือ
พนักงาน เป็นต้น
4. การรับรองความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูล ให้ระบุข้อความดังต่อไปนี้
"ข้าพเจ้าได้สอบทานข้อมูลในแบบคำขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน
หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์และเอกสารแนบทั้งหมดแล้ว ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวและเอกสารแนบมี
ความถูกต้องครบถ้วน ไม่เป็นเท็จหรือขาดข้อความที่ควรต้องแจ้งในสาระสำคัญอันอาจทำให้บุคคลผู้ซื้อหุ้น
เสียหาย"
ให้กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทที่ออกหุ้นทุกคน และกรรมการผู้มีอำนาจลงนาม
ผูกพันบริษัทที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ที่เป็นผู้ร่วมจัดทำแบบคำขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่กรรมการ
พนังงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์เป็นผู้ลงลายมือชื่อ พร้อมทั้งประทับตราบริษัทที่ออกหุ้น และบริษัทที่
ปรึกษาทางการเงินนั้น ทั้งนี้ เว้นแต่บริษัทที่ออกหุ้นได้แจ้งเหตุซึ่งสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต.
พิจารณาแล้วเห็นว่า กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทรายใดอยู่ในภาวะอันพ้นวิสัยที่จะลงลายมือชื่อ
สำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต.อาจผ่อนผันเป็นรายครั้งได้ แต่เมื่อเหตุแห่งการพ้นวิสัยนั้นหมดสิ้นไป
บริษัทต้องดำเนินการให้กรรมการผู้ได้รับการผ่อนผันนั้นลงลายมือชื่อทันที
แบบ 35-2-4
แบบคำขออนุญาตออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพเสนอขายแก่
กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์
เขียนที่ ___________________
วันที่ ___________________
เรียน เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต.
ข้าพเจ้า บริษัท ________________________ มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า ___________
___________________ ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ _________________________________________
โทรศัพท์ ____________ มีการประกอบธุรกิจหลักคือ ___________________________________
ประสงค์จะยื่นขออนุญาตออกหุ้นกู้แปลงสภาพ _________(ระบุประเภทหุ้นกู้)________ เป็นจำนวนเงิน
___________ บาท และหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพของบริษัทจำนวน _________ หุ้น เสนอขายแก่
_(ระบุว่าเป็นการเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือ เสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงานผ่านผู้รับช่วง
ซื้อหลักทรัพย์)__โดยมี _______________ เป็นที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ขอแจ้งรายละเอียดดังนี้
1. ลักษณะสำคัญของหุ้นกู้แปลงสภาพ
1.1 เสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพ จำนวน มูลค่า และราคา ดังนี้
ชื่อเฉพาะของหุ้นกู้แปลงสภาพ ____________________________________
ประเภทของหุ้นกู้แปลงสภาพ _(มี/ไม่มี/ด้อยสิทธิ/หลักประกัน/ผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้)__
มูลค่ารวมของหุ้นกู้แปลงสภาพที่เสนอขาย ____ บาท แบ่งเป็นจำนวน ____ ฉบับ
มูลค่าที่ตราไว้ฉบับละ __________________ บาท
ราคาเสนอขายฉบับละ _________________ บาท
อัตราดอกเบี้ยหรือผลตอบแทนอื่น __________ ต่อปี
อายุหุ้นกู้แปลงสภาพ ___________________
ราคา/อัตราการแปลงสภาพ _____________
วันเดือนปีที่ออกหุ้นกู้แปลงสภาพ ___ (วันที่ผู้ถือหุ้นเริ่มมีสิทธิได้รับผลประโยชน์ตาม
หุ้นกู้แปลงสภาพ)_______________________________________________
วันครบกำหนดไถ่ถอน ___________________________________________
หมายเหตุ — ในกรณีที่ไม่สามารถระบุราคา อัตราดอกเบี้ย ราคา/อัตราแปลง
สภาพของหุ้นกู้แปลงสภาพที่จะเสนอขาย ในขณะที่ยื่นแบบคำขออนุญาต ให้ระบุเป็นสัดส่วนโดยอิงราคาหรือ
อัตราดอกเบี้ยในตลาดที่อ้างอิงได้
— ในกรณีที่ราคาหรืออัตราการแปลงสภาพไม่เท่ากันในแต่ละช่วงเวลา
ของการใช้สิทธิแปลงสภาพ ให้ระบุราคาหรืออัตราการแปลงของแต่ละช่วงเวลาเป็นลำดับโดยชัดแจ้ง
1.2 ทรัพย์สินหรือหลักประกันอื่นใดที่เป็นประกัน (ในกรณีที่ขออนุญาตออกหุ้นกู้แปลงสภาพ
ซึ่งเป็นหุ้นกู้มีหลักประกัน) ให้ระบุดังนี้
- ในกรณีที่หลักประกันเป็นทรัพย์สินให้ระบุรายละเอียดของทรัพย์สินที่ใช้เป็นประกัน
เช่น ประเภท ลักษณะของทรัพย์สินโดยทั่วไป ผู้ถือกรรมสิทธิ์ในทรัพย์สิน มูลค่าของทรัพย์สิน เป็นต้น และ
ในกรณีที่หลักประกันเป็นทรัพย์สินที่ต้องมีการประเมินราคาให้ระบุชื่อผู้ประเมินราคา วันที่ประเมินราคา
ราคาประเมิน และสมมติฐานหรือข้อจำกัดในการประเมินราคาด้วย (ถ้ามี)
- ในกรณีที่สถาบันการเงินเป็นผู้ค้ำประกัน ให้ระบุชื่อสถาบันการเงินพร้อมทั้งแสดง
งบกำไรขาดทุนและงบดุลโดยเปรียบเทียบของสถาบันการเงินนั้นในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำ
ขออนุญาต
1.3 กรณีที่เป็นหุ้นกู้ด้อยสิทธิ ให้ระบุเงื่อนไขการด้วยสิทธิที่ชัดเจน
1.4 บุคคลที่จะแต่งตั้งเป็นผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ (ในกรณีที่ขออนุญาตเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพ
ซึ่งจัดให้มีผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้) ให้ระบุชื่อ ที่อยู่ และหมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่บริษัทขอความเห็นชอบให้
เป็นผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ พร้อมทั้งสรุปสาระสำคัญของร่างข้อกำหนดสิทธิ และร่างสัญญาแต่งตั้งผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้
1.5 สิทธิและผลประโยชน์อื่นนอกจากสิทธิ และผลประโยชน์ที่ผู้ลงทุนจะได้รับตามที่ระบุ
ไว้ใน 1.1
1.6มติที่ประชุมผู้ถือหุ้นที่ให้ออกหุ้น ให้ระบุจำนวนหุ้นที่ต้องจัดสรรไว้เพื่อรองรับหุ้นกู้
แปลงสภาพ และการดำเนินการของบริษัทหากมีหุ้นจัดสรรไว้คงเหลือจากการใช้สิทธิแปลงสภาพเป็นต้น
1.7 วิธีการ เวลา และสถานที่สำหรับการชำระหนี้ (ในกรณีที่ไม่ใช้สิทธิแปลงสภาพ)
ให้ระบุทั้งกรณีที่เป็นการจ่ายดอกเบี้ยและการไถ่ถอน และในกรณีที่มีตัวแทนการชำระดอกเบี้ยและการไถ่
ถอนให้ระบุด้วย
1.8 วิธีการใช้สิทธิแปลงสภาพ ให้ระบุ เช่น ระยะเวลาการใช้สิทธิแปลงสภาพวันเริ่ม
ต้นและวันสิ้นสุดของการใช้สิทธิ เงื่อนไขการแปลงสภาพ การดำเนินการกรณีที่มีเศษของจำนวนหุ้นที่จะได้
รับจากการแปลงสภาพเมื่อต้องมีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิแปลงสภาพ สถานที่ติดต่อในการใช้สิทธิแปลง
สภาพและขั้นตอนในการใช้สิทธิแปลงสภาพ เป็นต้น
1.9 เงื่อนไข ให้ระบุเงื่อนไขใด ๆ ที่เกี่ยวกับหุ้นกู้แปลงสภาพ เช่น สิทธิและข้อจำกัด
ในการโอน กรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิแปลงสภาพพร้อมทั้งวิธีคำนวณ เพื่อให้มีการเปลี่ยนแปลง
การใช้สิทธิแปลงสภาพ เงื่อนไขที่บริษัทอาจแจ้งให้ผู้ถือหุ้นกู้แปลงสภาพมาใช้สิทธิภายในกำหนดระยะเวลา
หนึ่งก่อนวันหมดอายุของหุ้นกู้แปลงสภาพ การใช้สิทธิแปลงสภาพเพียงบางส่วนและการปกป้องสิทธิของผู้ถือ
หุ้นกู้แปลงสภาพ เป็นต้น
1.10 ค่าเสียหาย ให้ระบุวิธีคำนวณค่าเสียหาย ในกรณีที่บริษัทไม่สามารถจัดให้มีหุ้นเพื่อ
รองรับหุ้นกู้แปลงสภาพ ทั้งนี้ ให้ระบุการคำนวณค่าเสียหายตามที่กำหนดไว้ในประกาศ เกี่ยวกับหุ้นกู้
แปลงสภาพ
1.11 ตลาดรองของหุ้นกู้แปลงสภาพ
1.12การดำเนินการของบริษัท หากไม่สามารถหาตลาดรองให้กับหุ้นกู้แปลงสภาพของ
บริษัท (ในกรณีที่บริษัทระบุว่าจะดำเนินการยื่นขอนำหุ้นกู้แปลงสภาพของบริษัทเข้าซื้อขายในตลาดหรือศูนย์
ซื้อขายหลักทรัพย์)
1.13 การจัดอันดับความน่าเชื่อถือของหุ้นกู้แปลงสภาพที่เสนอขาย (ถ้ามี)
1.14 อื่นๆ (ระบุ)
2. วัตถุประสงค์ในการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพ
ให้ระบุเป้าหมายของการนำเงินที่ได้จากการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพไปใช้โดยสังเขป
3. แผนการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพ
3.1 รายละเอียดเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการในการเสนอขายหุ้นกู้แปลง
สภาพ เช่น หลักเกณฑ์ในการจัดสรร วิธีการเสนอขายผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) รวมทั้งให้ระบุ
รายชื่อผู้ที่เป็นผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) ข้อผูกพันหรือสัญญาระหว่างบริษัทกับกรรมการหรือพนักงาน
(ถ้ามี) และระหว่างบริษัทกับผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) และระหว่างผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์กับกรรม
การหรือพนักงาน (ถ้ามี) คุณสมบัติของกรรมการหรือพนักงานที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นกู้แปลงสภาพ เป็นต้น ทั้งนี้
ให้ระบุรายชื่อกรรมการทุกรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นกู้แปลงสภาพ รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นกู้
แปลงสภาพเกินกว่าร้อยละห้าของจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพทั้งหมดที่เสนอขายในครั้งนี้ โดยให้ระบุจำนวนหุ้น
กู้แปลงสภาพที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิจะซื้อด้วย
ในกรณีที่การเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพกระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ โดยเป็น
การเสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงานโดยตรง หรือผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ และบริษัทยังไม่สามารถ
ระบุรายชื่อกรรมการและรายชื่อพนักงานตามที่กำหนดไว้ในวรรคหนึ่งทั้งโครงการได้ ให้ระบุเหตุจำเป็นที่
ไม่สามารถระบุรายชื่อกรรมการและรายชื่อพนักงานดังกล่าวได้ อย่างไรก็ดี บริษัทจะต้องระบุรายชื่อ
กรรมการทุกรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นกู้แปลงสภาพในคราวนี้ รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นกู้
แปลงสภาพในคราวนี้เกินกว่าร้อยละห้าของจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพทั้งหมดที่เสนอขาย โดยให้ระบุจำนวน
หุ้นกู้แปลงสภาพที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิที่จะซื้อด้วย
3.2อายุของโครงการ ในกรณีที่การเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพกระทำอย่างต่อเนื่องเป็น
โครงการ
3.3 ความช่วยเหลือจากบริษัทในการจัดหาแหล่งเงินทุนแก่กรรมการ พนักงานหรือผู้รับ
ช่วงซื้อหลักทรัพย์
3.4 เหตุจำเป็นที่บริษัทต้องเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพโดยจำนวนหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับ
หุ้นกู้แปลงสภาพไม่เป็นไปตามข้อ12(1)หรือราคาแปลงสภาพแห่งสิทธิเป็นหุ้นไม่เป็นไปตามข้อ12(2)
แห่งประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ที่ กจ.12/2538 (ถ้ามี)
3.5 อื่น ๆ (ระบุ) เช่น วิธีการจัดสรรหุ้นกู้แปลงสภาพที่เหลือจากการจองซื้อของ
กรรมการหรือพนักงาน เป็นต้น
4. รายละเอียดเกี่ยวกับหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพ
ให้ระบุรายละเอียดตามรายการที่กำหนดไว้ ในแบบคำขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่
กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (แบบ 35-1-3) แห่งประกาศเดียวกันนี้ ในส่วนที่เกี่ยว
กับ "ลักษณะสำคัญของหุ้น" และ "วัตถุประสงค์ในการเสนอขายหุ้น" โดยอนุโลม
5. การรับรองความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูล ให้ระบุข้อความดังต่อไปนี้
"ข้าพเจ้าได้สอบทานข้อมูล ในแบบคำขออนุญาตออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับ
หุ้นกู้แปลงสภาพเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์และเอกสารแบบทั้งหมดแล้ว
ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวและเอกสารแนบมีความถูกต้องครบถ้วนไม่เป็นเท็จหรือขาดข้อความที่ควรต้อง
แจ้งในสาระสำคัญอันอาจทำให้บุคคลผู้ซื้อหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพเสียหาย"
ให้กรรมการ ผู้มีอำนาจลงนาม ผูกพันบริษัทที่ออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับ
หุ้นกู้แปลงสภาพทุกคน และกรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ที่เป็น
ผู้ร่วมจัดทำแบบคำขออนุญาตออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้น เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพเสนอขายแก่กรรมการ
พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์เป็นผู้ลงลายมือชื่อ พร้อมทั้งประทับตราบริษัทที่ออกหุ้นกู้แปลงสภาพ
และหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพ และบริษัทที่ปรึกษาทางการเงินนั้น
ทั้งนี้ เว้นแต่บริษัทที่ออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพได้แจ้งเหตุ ซึ่งสำนักงานคณะ
กรรมการ ก.ล.ต.พิจารณาแล้วเห็นว่า กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทรายใดอยู่ในภาวะอันพ้น
วิสัยที่จะลงลายมือชื่อ สำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. อาจผ่อนผันเป็นรายครั้งได้แต่เมื่อเหตุแห่งการ
พ้นวิสัยนั้นหมดสิ้นไปบริษัทต้องดำเนินการให้กรรมการผู้ได้รับการผ่อนผันนั้นลงลายมือชื่อทันที
แบบคำขออนุญาตออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นและหุ้น เพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
เสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์
เขียนที่ ___________________
วันที ___________________
เรียน เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต.
ข้าพเจ้า บริษัท ____________________ มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า ______________
_______________ ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ ____________________________________________
โทรศัพท์ ________ มีการประกอบธุรกิจหลักคือ ______________________________________
ประสงค์จะยื่อขออนุญาตออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นจำนวน _________ หน่วย และหุ้นเพื่อรองรับ
ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นจำนวน ___ หุ้นของบริษัท เสนอขายให้แก่ _(ให้ระบุว่าเป็นการเสนอขาย
แก่กรรมการ พนักงาน หรือเสนอขายแก่กรรมการ หรือพนักงานผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์__________
โดยมี____________________________เป็นที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ขอแจ้งรายละเอียดดังนี้
1. ลักษณะสำคัญของใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
1.1 ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น อายุ _______ ปี
จำนวนที่เสนอขายทั้งสิ้น ___ หน่วย ราคาเสนอขายหน่วยละ ______ บาท
สิทธิในการซื้อหุ้นต่อหน่วย ___ หุ้น ราคาที่จะซื้อหุ้นตามสิทธิ หุ้นละ ___ บาท
หมายเหตุ - ในกรณีที่ไม่สามารถระบุราคาที่จะเสนอขาย ราคาที่จะซื้อตามสิทธิที่
แน่นอนในขณะที่ยื่นแบบคำขออนุญาต ให้ระบุเป็นสัดส่วนโดยอิงราคาในตลาดที่อ้างอิงได้
- ในกรณีที่ราคาที่จะซื้อตามสิทธิไม่เท่ากัน ในแต่ละช่วงเวลาของการ
ใช้สิทธิ ให้ระบุราคาของแต่ละช่วงเวลาเป็นลำดับโดยชัดแจ้ง
1.2 สิทธิและผลประโยชน์อื่นนอกเหนือจากสิทธิ และผลประโยชน์ที่ผู้ลงทุนจะได้รับตามที่
ระบุไว้ใน 1.1
1.3 มติที่ประชุมผู้ถือหุ้นที่ให้ออกหุ้นให้ระบุจำนวนหุ้นที่ต้องจัดสรรไว้ เพื่อรองรับใบสำคัญ
แสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นและการดำเนินการของบริษัทหากมีหุ้นที่จัดสรรไว้คงเหลือจากการใช้สิทธิตามใบสำคัญ
แสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เป็นต้น
1.4 วิธีการใช้สิทธิตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ให้ระบุ เช่น ระยะเวลาการใช้
สิทธิ วันเริ่มต้นและวันสิ้นสุดของการใช้สิทธิ เงื่อนไขการใช้สิทธิ การดำเนินการกรณีที่มีเศษของจำนวน
หุ้นที่จะได้รับตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นเมื่อต้องมีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิ สถานที่ติดต่อในการ
ใช้สิทธิ และขั้นตอนในการใช้สิทธิ เป็นต้น
1.5 เงื่อนไข ให้ระบุเงื่อนไขใด ๆ ที่เกี่ยวกับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เช่น สิทธิ
และข้อจำกัดในการโอน กรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นพร้อมทั้งวิธี
คำนวณเพื่อให้มีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิทั้งด้านราคาและอัตราการใช้สิทธิ เงื่อนไขที่บริษัทอาจแจ้งให้
ผู้ถือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นมาใช้สิทธิภายในกำหนดระยะเวลาหนึ่งก่อนวันหมดอายุของใบสำคัญแสดง
สิทธิที่จะซื้อหุ้น การใช้สิทธิเพียงบางส่วน และการปกป้องสิทธิของผู้ถือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
เป็นต้น
1.6 ค่าเสียหาย ให้ระบุวิธีคำนวนค่าเสียหายในกรณีที่บริษัทไม่สามารถจัดให้มีหุ้นเพื่อ
รองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ทั้งนี้ให้ระบุการคำนวณค่าเสียหายตามที่กำหนดไว้ในประกาศเกี่ยวกับ
ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
1.7 ตลาดรองของใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่เสนอขาย
1.8 การดำเนินการของบริษัท หากไม่สามารถหาตลาดรองให้กับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะ
ซื้อหุ้นของบริษัท (ในกรณีที่บริษัทระบุว่าจะดำเนินการยื่นขอนำใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นของบริษัทเข้า
ซื้อขายในตลาดหรือศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์)
1.9 อื่น ๆ (ระบุ)
2. วัตถุประสงค์ในการเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
ให้ระบุเป้าหมายของการนำเงิน ที่ได้จากการเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นไป
ใช้โดยสังเขป
3. แผนการเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
3.1 รายละเอียดเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการในการเสนอขายใบสำคัญ
แสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เช่น หลักเกณฑ์ในการจัดสรร วิธีการเสนอขายผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี)
รวมทั้งให้ระบุรายชื่อผู้ที่เป็นผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) ข้อผูกพันหรือสัญญาระหว่างบริษัทกับกรรมการ
หรือพนักงาน และระหว่างบริษัทกับผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) และระหว่างผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์กับ
กรรมการหรือพนักงาน (ถ้ามี) คุณสมบัติของกรรมการหรือพนักงานที่มีสิทธิจะซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อ
หุ้น เป็นต้น ทั้งนี้ ให้ระบุรายชื่อกรรมการทุกรายที่มีสิทธิจะซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น รายชื่อ
พนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิจะซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นเกินกว่าร้อยละห้า ของจำนวนใบสำคัญแสดง
สิทธิที่จะซื้อหุ้นทั้งหมดที่เสนอขายในครั้งนี้ โดยให้ระบุจำนวนใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่กรรมการและ
พนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิที่จะซื้อด้วย
ในกรณีที่การเสนอขายกระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ โดยเป็นการเสนอขายแก่
กรรมการหรือพนักงานโดยตรง หรือผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ และบริษัทยังไม่สามารถระบุรายชื่อ
กรรมการและรายชื่อพนักงานตามที่กำหนดไว้ในวรรคหนึ่งทั้งโครงการได้ ให้ระบุเหตุจำเป็นที่ไม่สามารถ
ระบุรายชื่อกรรมการและพนักงานดังกล่าวได้ อย่างไรก็ดี บริษัทจะต้องระบุรายชื่อกรรมการทุกรายที่มี
สิทธิจะซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นในคราวนี้ รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิที่จะซื้อหุ้นทั้งหมดที่
เสนอขาย โดยให้ระบุจำนวนใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิ
ที่จะซื้อด้วย
3.2 อายุของโครงการ ในกรณีที่การเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นกระทำอย่าง
ต่อเนื่องเป็นโครงการ
3.3 ความช่วยเหลือจากบริษัทในการจัดหาแหล่งเงินทุนแก่กรรมการ พนักงานหรือผู้รับ
ช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี)
3.4 เหตุจำเป็นที่บริษัทต้องเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น โดยจำนวนหุ้นที่ออก
ใหม่ เพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นไม่เป็นไปตามข้อ 12(1) หรือราคาเสนอขายใบสำคัญแสดง
สิทธิที่จะซื้อหุ้นรวมราคาการใช้สิทธิที่จะซื้อหุ้นไม่เป็นไปตามข้อ 12(2) แห่งประกาศคณะกรรมการกำกับ
หลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ.12/2538 (ถ้ามี)
3.5 อี่นๆ (ระบุ) เช่นวิธีการจัดสรรใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่เหลือจากการจองซื้อ
ของกรรมการหรือพนักงาน เป็นต้น
4. รายละเอียดเกี่ยวกับหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น
ให้ระบุรายละเอียดตามรายการที่กำหนด ไว้ในแบบคำขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่
กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (แบบ 35-1-3) แห่งประกาศเดียวกันนี้ในส่วนที่เกี่ยว
กับ "ลักษณะสำคัญของหุ้น" และ "วัตถุประสงค์ในการเสนอขายหุ้น" โดยอนุโลม
5. การรับรองความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูล ให้ระบุข้อความดังต่อไปนี้
"ข้าพเจ้าได้สอบทานข้อมูลในแบบคำขออนุญาตออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น และหุ้น
เพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นเสนอขายแก่กรรมการ พนักงานหรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ และ
เอกสารแนบทั้งหมดแล้ว ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวและเอกสารแนบมีความถูกต้องครบถ้วน ไม่เป็นเท็จ
หรือขาดข้อความที่ควรต้องแจ้งในสาระสำคัญ อันอาจทำให้บุคคลผู้ซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นและหุ้น
เพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะหุ้นเสียหาย"
ให้กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทที่ออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นและหุ้น เพื่อ
รองรับในสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นทุกคน และกรรมการผู้มีอำนาจลงนาม ผูกพันบริษัทที่ปรึกษาทางการ
เงิน (ถ้ามี) ที่เป็นผู้ร่วมจัดทำแบบคำขออนุญาตออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น และหุ้นเพื่อรองรับใบ
สำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ เป็นผู้ลงลายมือชื่อ
พร้อมทั้งประทับตราบริษัทที่ออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ได้แจ้งเหตุ ซึ่งสำนักงาน คณะกรรมการ
ก.ล.ต. พิจารณาแล้วเห็นว่า กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทรายใดอยู่ในภาวะอันพ้นวิสัยที่จะลง
ลายมือชื่อ สำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. อาจผ่อนผันเป็นรายครั้งได้แต่เมื่อเหตุแห่งการพ้นวิสัยนั้น
หมดสิ้นไป บริษัทต้องดำเนินการให้กรรมการผู้ได้รับการผ่อนผันนั้นลงลายมือชื่อทันที
รายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ตามข้อ 5 (2) แห่งประกาศฯ ที่ อจ. 6/2538
(ก) ประวัติการกระทำผิดตามกฎหมายว่าด้วยหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ของผู้บริหารรวมทั้งข้อพิพาทหรือการถูกฟ้องร้องที่อยู่ระหว่างการตัดสิน
(ข) การจำหน่ายและช่องทางการจัดจำหน่าย
ให้อธิบายคำตอบแทนที่ต้องจ่ายให้แก่ตัวแทนการจัดจำหน่าย (ถ้ามี) และในกรณีที่บริษัทมีสัญญาด้านการจำหน่ายผลิตภัณฑ์ ให้สรุปสาระสำคัญของสัญญานั้น เช่น คู่สัญญา อายุสัญญา เงื่อนไขของสัญญา อัตราค่าตอบแทน ฯลฯ
(ค) รายชื่อลูกค้าของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อยที่มีมูลค่าการจำหน่ายสูงกว่าร้อยละ10 ของยอดจำหน่ายทั้งหมด
ให้แสดงมูลค่าการจำหน่ายของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ หรือบริษัทย่อยแก่ลูกค้ารายใหญ่ทั้งในประเทศและต่างประเทศ ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน กรณีต่างประเทศให้ระบุชื่อประเทศของลูกค้าด้วย พร้อมทั้ง แสดงสัดส่วนของมูลค่าการจำหน่ายให้ลูกค้าดังกล่าวแต่ละราย
(ง) นโยบายราคาของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย
ให้อธิบายนโยบายการกำหนดราคา อัตราร้อยละของการบวกกำไร (Mark Up) เปรียบเทียบกับคู่แข่ง และพิจารณาว่าสูงหรือต่ำกว่า สาเหตุที่กำหนดราคาสูงหรือต่ำกว่าพร้อมระดับราคาสินค้าของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน (ถ้ามี)
(จ) งานที่ยังไม่ส่งมอบ
ในกรณีที่มีงานที่ยังไม่ส่งมอบของลูกค้าหรือกลุ่มลูกค้ารายใดที่มีมูลค่ามากกว่าร้อยละ 10 ของรายได้รวมในงวดปีบัญชีก่อน ให้ระบุชื่อด้วย
(ฉ) โครงสร้างต้นทุนการผลิต
ให้แยกตามสายผลิตภัณฑ์หรือบริการ หรือประเภทผู้ใช้ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบันของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย
วัตถุดิบที่สำคัญ
__________________ ___________________ %
__________________ ___________________ % ________ %
ค่าแรงงาน
โสหุ้ยการผลิตที่สำคัญ ได้แก่
__________________ ___________________ %
__________________ ___________________ % ________ %
รวมต้นทุนการผลิต __100___ %
(ช) ปัญหา อุปสรรค และแนวทางแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับการผลิต
ให้อธิบายถึงปัญหาและอุปสรรคเกี่ยวกับการผลิตที่บริษัทที่ออกหลักทรัพย์ประสบอยู่ในปัจจุบันตลอดจนแนวทางและวิธีการแก้ไขปัญหาและอุปสรรคดังกล่าวข้างต้น
(ฌ) สถาบันการเงินที่ติดต่อประจำ ตามรายการดังต่อไปนี้
ชื่อ ประเภท วงเงิน ยอดคงค้าง หลักประกัน
การกู้ยืม ณ วันที่...___________ __________ __________ ___________ _____________________ __________ __________ ___________