แบบคำขอให้รับหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิในส่วนเพิ่มทุนเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนเพิ่มเติม

แบบคำขอให้รับหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิในส่วนเพิ่มทุนเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนเพิ่มเติม
บริษัท................................................................. วันที่.................................................................
ด้วยบริษัทได้ดำเนินการเพิ่มทุนจดทะเบียน จาก.......................... ล้านบาท เป็น...................... ล้านบาท โดยออกหุ้นสามัญ/บุริมสิทธิ จำนวน................................ หุ้น มูลค่าที่ตราไว้หุ้นละ.......... บาท รวม..................... ล้านบาท คือหุ้นเลขหมายที่............................. ถึง....................................... บริษัทจึงขอให้ตลาดหลักทรัพย์พิจารณารับหุ้นเพิ่มทุนเป็น หลักทรัพย์จดทะเบียนเพิ่มเติมในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย โดยหุ้นเพิ่มทุนดังกล่าวเป็นหุ้นที่เกิดจาก
          1. การเสนอขายให้แก่
                                     จำนวนหุ้น      อัตราส่วน                 ราคาขาย          กำหนดจองซื้อและชำระเงิน 
             - ผู้ถือหุ้นเดิม       ...............    ................    ................    .......................
             - ประชาชนทั่วไป    ...............    ................    ................    .......................
             - บุคคลใด ๆ (ระบุ) ...............    ................    ................    .......................
          2. การแปลงสภาพ/ใช้สิทธิของตราสาร (ระบุ)
               จำนวน       จำนวนหุ้น  อัตราส่วน                       ราคาแปลงสภาพ/                  กำหนดการ  
                ตราสาร      ที่เกิดจากการ                            ราคาใช้สิทธิ                  แปลงสภาพ/
                            แปลงสภาพ/ใช้สิทธิ                                                                                      ใช้สิทธิ 
       ...............      ...............................       ...............          ...........................      ...................
       ...............      ...............................       ...............          ...........................      ...................
          เพื่อประกอบการพิจารณารับหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิในส่วนเพิ่มทุนเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนเพิ่มเติม บริษัทขอ รับรองว่าหุ้นเพิ่มทุนดังกล่าวมีสิทธิเท่าเทียมกับหุ้นเดิมที่จดทะเบียนกับตลาดหลักทรัพย์ทุกประการและบริษัทขอนำส่ง เอกสารดังต่อไปนี้เพื่อประกอบการพิจารณา
          1. สำเนาหนังสือรับรองทุนจดทะเบียนของบริษัท   และสำเนาใบเสร็จรับเงินสำหรับการจดทะเบียนเพิ่มทุนที่ออก โดยกรมทะเบียนการค้า กระทรวงพาณิชย์ลงวันที่...........................................
          2. สำเนาหนังสือแจ้งผลการฝากหลักทรัพย์ไว้กับตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย ลงวันที่............................ หรือ สำเนาหนังสือนำส่งใบหุ้นเพิ่มทุนให้แก่ผู้ถือหุ้น ลงวันที่.......................................
          3. ค่าธรรมเนียมแรกเข้าสำหรับหุ้นในส่วนที่เพิ่มทุนจำนวน.................................. บาท (......................................)
-2-
          4. รายงานการกระจายการถือหุ้นของผู้ถือหุ้นก่อนและหลังการเพิ่มทุน โดยต้องแสดงจำนวนผู้ถือหุ้นทั้งหมด จำนวนผู้ถือหุ้นที่ถือหุ้นอยู่ไม่เกินกว่าห้าในหนึ่งพันของทุนจดทะเบียนและไม่ต่ำกว่าหนึ่งหน่วยการซื้อขายจำนวนหุ้นรวมที่ผู้ ถือหุ้นดังกล่าวถืออยู่ในคิดเป็นร้อยละของทุนจดทะเบียน  และจำนวนหุ้นรวมที่ผู้ถือหุ้นสัญชาติไทยถืออยู่และจำนวนหุ้น รวมที่ผู้ถือหุ้นสัญชาติต่างด้าวถืออยู่และคิดเป็นร้อยละของทุนจดทะเบียน
          บริษัทขอรับรองว่าสารสนเทศในแบบรายงานนี้และในเอกสารแนบถูกต้องและครบถ้วนทุกประการ
                     ลายมือชื่อ ........................................... กรรมการผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อ
                                                     แทนบริษัท
                             (..........................................)
                     ตำแหน่ง  .......................................... (กรรมการผู้มีอำนาจ ลงลายมือชื่อแทนบริษัท พร้อมประทับตราบริษัท)
                     ลายมือชื่อ ........................................... กรรมการผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อ
                                                     แทนบริษัท
                             (..........................................)
                     ตำแหน่ง  ..........................................