แบบคำขอให้รับ หุ้นกู้ หุ้นกู้แปลงสภาพ ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิหรือหุ้นกู้ เป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเท

แบบคำขอให้รับ หุ้นกู้ หุ้นกู้แปลงสภาพ ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิหรือหุ้นกู้ เป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย 
                                   เขียนที่............................
                                   วันที่......เดือน...........................พ.ศ...............
เรียน  คณะกรรมการตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย
ข้าพเจ้าบริษัท.......................................................................................................................................................... มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า..................................................................................ใช้ชื่อย่อว่า....................................................... และมีหุ้นสามัญเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทยเมื่อวันที่........................................................ ประสงค์จะยื่นคำขอให้รับ (  )หุ้นกู้ จำนวน..................................ฉบับ (หน่วย) มูลค่าที่ตราไว้ฉบับ (หน่วย) ละ..........................บาท รวม....................................ล้านบาท (  )หุ้นกู้แปลงสภาพ จำนวน.................................ฉบับ (หน่วย) มูลค่าที่ตราไว้ฉบับ (หน่วย) ละ............................บาท รวม...................................ล้านบาท (  )ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น.........................................(สามัญ,บุริมสิทธิ์ หรือหุ้นกู้) จำนวน................................ฉบับ (หน่วย) มูลค่าที่ตราไว้ฉบับ (หน่วย) ละ............................บาท รวม..................................ล้านบาท เป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย โดยมีบริษัท............จำกัด เป็นที่ปรึกษาทางการเงิน พร้อมกันนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารประกอบแบบคำขอให้รับหลักทรัพย์ดังกล่าวเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนตามที่ ตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทยกำหนด พร้อมทั้งค่าธรรมเนียมในการยื่นคำขอให้รับหลักทรัพย์ดังกล่าวมาด้วย ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความที่ได้ลงไว้ในแบบคำขอและในเอกสารประกอบแบบคำขอที่แนบมานี้ครบถ้วนและเป็น ความจริงทุกประการ
                                 ลงชื่อ..................................................
                                          ...........................................................
      (ประทับตราบริษัท)               ลงชื่อ..................................................
                                          ...........................................................
                  เอกสารประกอบแบบคำขอให้รับหลักทรัพย์เป็นหลักทรัพย์จดทะเบียน สำหรับหุ้นกู้ หุ้นกู้แปลงสภาพ ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิหรือหุ้นกู้ 
1.  ข้อมูลตามแบบคำขออนุญาตเสนอขายหลักทรัพย์ที่ออกใหม่ ซึ่งได้ยื่นต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับหลัก ทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ พร้อมด้วยเอกสารแนบแบบคำขออนุญาต ซึ่งเป็นข้อมูลล่าสุดไม่เกินกว่า 4 เดือน ณ วันที่ยื่นคำขอ จำนวน  4 ชุด 2.  หนังสือชี้ชวนเสนอขายหลักทรัพย์ จำนวน 8 เล่ม 3.  สำเนาแบบรายงานผลการขายหลักทรัพย์ต่อประชาชนหรือบุคคลใด ๆ ซึ่งได้ยื่นต่อสำนักงานคณะกรรมการ กำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ 4.  ทะเบียนผู้ถือหลักทรัพย์ฉบับล่าสุดไม่เกิน 3 เดือน ณ วันยื่นคำขอ พร้อมแบบรายงานการกระจายการถือหลัก ทรัพย์ ตามแบบที่ตลาดหลักทรัพย์กำหนด 5.  งบไตรมาสสุดท้ายก่อนยื่นคำขอกับตลาดหลักทรัพย์ ซึ่งสอบทานโดยผู้สอบบัญชี 6.  คำรับรองของสำนักงานกฎหมายเกี่ยวกับข้อจำกัดในการโอนหุ้นตามข้อบังคับของตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศ ไทย เรื่อง หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการเกี่ยวกับการรับและเพิกถอนหลักทรัพย์จดทะเบียน
หมายเหตุ:- เอกสารประกอบแบบคำขอข้างต้น (ยกเว้นอันดับที่ 2) ให้กรรมการผู้มีอำนาจลงนามของบริษัท หรือบุคคลที่ได้ รับมอบอำนาจลงนามรับรองความถูกต้องไว้ด้วย 
แบบรายงานผลการกระจายการถือหลักทรัพย์ (หุ้นกู้หรือหุ้นกู้แปลงสภาพ/ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิหรือหุ้นกู้) 
ของบริษัท..................................................จำกัด
ณ วันที่...........................................................ปรากฎดังนี้
ร้อยละของ
จำนวนราย จำนวนหลักทรัพย์ หลักทรัพย์ทั้งหมด
ผู้ถือหลักทรัพย์ที่ถือหลักทรัพย์เกินกว่า 5/1000
     ของหลักทรัพย์ทั้งหมด
.......................
........................
........................
ผู้ถือหลักทรัพย์ที่ถือหลักทรัพย์ไม่เกินกว่า 5/1000
     ของหลักทรัพย์ทั้งหมด และไม่ต่ำกว่า 1 หน่วย
     การซื้อขาย
.......................
........................
..........................
รวม ....................... ........................ ..........................
หมายเหตุ  กำหนดให้ 1 หน่วยการซื้อขาย เท่ากับ 100 หลักทรัพย์
การกระจายการถือหลักทรัพย์ตามสัญชาติ 
ร้อยละของ
จำนวนราย จำนวนหลักทรัพย์ หลักทรัพย์ทั้งหมด
ผู้ถือหลักทรัพย์สัญชาติไทย ......................... ......................... .........................
ผู้ถือหลักทรัพย์สัญชาติต่างด้าว ......................... ......................... .........................
รวม ......................... ......................... .........................
ผู้ถือหลักทรัพย์รายใหญ่  จำนวน 10 รายแรก ปรากฎดังนี้
ชื่อ จำนวนหลักทรัพย์ ร้อยละของหลักทรัพย์ทั้งหมด
1. ............................................................................... .......................................... ..............................................
2. ............................................................................... .......................................... ..............................................
3. ............................................................................... .......................................... ..............................................
4. ............................................................................... .......................................... ..............................................
5. ............................................................................... .......................................... ..............................................
6. ............................................................................... .......................................... ..............................................
7. ............................................................................... .......................................... ..............................................
8. ............................................................................... .......................................... ..............................................
9. ............................................................................... .......................................... ..............................................
10 ............................................................................... .......................................... ..............................................
รวม .......................................... ..............................................
การถือหลักทรัพย์ของบริษัทสมาชิกตลาดหลักทรัพย์ 
ชื่อ จำนวนหลักทรัพย์ ร้อยละของหลักทรัพย์ทั้งหมด
1. ............................................................................... .......................................... ..............................................
2. ............................................................................... .......................................... ..............................................
3. ............................................................................... .......................................... ..............................................
4. ............................................................................... .......................................... ..............................................
5. ............................................................................... .......................................... ..............................................
6. ............................................................................... .......................................... ..............................................
7. ............................................................................... .......................................... ..............................................
รวม .......................................... ..............................................