วันที่............................................................................ เสนอ คณะกรรมการตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย
ข้าพเจ้า.......................................................................... ในฐานะที่ปรึกษาทางการเงิน (Financial Advisor) ในการนำ หลักทรัพย์ประเภท............................................... ของบริษัท...................................................................................................... (ซึ่งต่อไปนี้จะเรียกว่า "บริษัท") เข้าจดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทยตามแบบคำขอให้รับหลักทรัพย์ ลงวันที่.......................................................... ข้าพเจ้าขอรับรองต่อตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทยในเรื่องดังต่อไปนี้ (1) ข้าพเจ้าได้ศึกษาสารสนเทศของบริษัท และสารสนเทศอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องโดยได้ใช้ความรู้ ความสามารถ และ ความระมัดระวังอย่างเพียงพอในการปฏิบัติหน้าที่ในฐานะที่ปรึกษาทางการเงินของบริษัทดังกล่าว รวมทั้งได้ดำเนินการจน เป็นที่พอใจแล้วว่าผู้บริหารของบริษัทได้เข้าใจถึงหน้าที่ความรับผิดชอบ ตามกฎหมายว่าด้วยหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ หนังสือเวียนใด ๆ ตลอดจนวิธีการปฏิบัติในการเป็นบริษัทจดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย (2) สารสนเทศที่สำคัญของบริษัทที่ได้นำเสนอต่อตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย เป็นสารสนเทศที่ถูกต้อง และ ได้เปิดเผยโดยครบถ้วนแล้ว จากสารสนเทศดังกล่าวข้าพเจ้าเห็นว่าบริษัทมีคุณสมบัติครบถ้วน และเหมาะสมที่จะเข้าเป็น บริษัทจดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย (3) ข้าพเจ้าจะให้คำแนะนำต่อบริษัทในการปฏิบัติตามข้อบังคับ ระเบียบ ประกาศ มติคณะกรรมการ ข้อตกลงการ จดทะเบียนหลักทรัพย์กับตลาดหลักทรัพย์ หนังสือเวียนใด ๆ ตลอดจนวิธีการปฏิบัติในการเป็นบริษัทจดทะเบียนในตลาด หลักทรัพย์ต่อเนื่องไปอีกหนึ่งปี นับจากวันที่หลักทรัพย์ของบริษัทเริ่มซื้อขายในตลาดหลักทรัพย์ (4) ข้าพเจ้าจะติดตามดูแลการดำเนินงานและผลประกอบการของบริษัทต่อเนื่องไปอีกหนึ่งปีนับจากวันที่หลัก ทรัพย์ของบริษัทเริ่มซื้อขายในตลาดหลักทรัพย์ และจะชี้แจงร่วมกับบริษัทเมื่อเกิดกรณีตามข้อ 6 (7) แห่งประกาศคณะกรรม การตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศ เรื่อง คุณสมบัติของที่ปรึกษาทางการเงินและขอบเขตการดำเนินงานในการจัดทำคำขอให้ รับหลักทรัพย์เป็นหลักทรัพย์จดทะเบียน
ลงชื่อ............................................................. ผู้มีอำนาจลงนามแทนบริษัท
( ) ตำแหน่ง..........................................................
ลงชื่อ............................................................. ผู้มีอำนาจลงนามแทนบริษัท
( ) ตำแหน่ง..........................................................
(กรรมการผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อแทนบริษัทพร้อมทั้งประกับตราของบริษัท)